关于儿童A族链球菌感染，这些问题你都知道了吗？

最近很多孩子因为发热、咽痛、眼睛红肿及大量的黄色分泌物来就诊，这些孩子究竟得了什么疾病？会传染吗？需要使用抗生素吗？经过检查，最后发现真凶竟是这个细菌-“A族链球菌感染”。

早在抗生素应用以前，GAS（Group A Streptococcus,GAS）感染非常普遍。随着抗生素的广泛应用，GAS感染发病率明显下降。但2021年初春乍到，该菌似乎有抬头的趋势。什么是A族链球菌呢？在讨论之前，我想先讲一下关于链球菌的分类，这是很多人还不太清楚的地方。

1， 什么是链球菌？

是革兰氏阳性球菌，广泛存在于自然界，和人、动物粪便和健康人鼻咽部，分为致病性和非致病性两大类。

根据溶血现象（血琼脂培养基上的溶血特征）可分为三种不同类型：

1. 甲型（α）溶血性链球菌，（细菌培养基中出现溶血环，为部分或不完全溶血）有意义的是

①肺炎链球菌，儿童社区获得性肺炎的常见致：病菌；②咽峡炎链球菌群；③草绿色溶血性链球菌，多为条件致病菌，寄居在人的口腔、呼吸道，肠道，致病力弱，与口腔感染、心内膜炎及免疫功能低下患者的疾病有关。

2.乙型（β）溶血性链球菌，（界限分明、完全透明的无色溶血环）。致病力强，根据链球菌细胞壁中多糖抗原性不同将链球菌分为A～H及K～V等20个族。对人有致病作用的链球菌90％属于A族，A族链球菌常引起各种类型的化脓性感染，故又称为化脓性链球菌。

3.丙型（γ）非溶血性链球菌，对人类无致病作用。

GAS是一种呈链状生长的兼性厌氧革兰阳性球菌，可引起多种累及呼吸道和软组织的感染，A组链球菌(Group A Streptococcus, GAS)也称为化脓性链球菌(Streptococcus pyogenes)，是儿童和青少年细菌性咽扁桃体炎最常见的病原体。多见于3-15岁儿童，但也可见于更幼小的儿童，尤其在他们接触过学龄儿童时。冬季和初春季节好发，在这两个季节，多达35%-40%的儿童和青少年咽扁桃体炎病例是由GAS引起。

A族链球菌感染虽然不是法定的传染病，但是人与人之间有交叉传染性。

传染源：GAS感染的咽扁桃体炎患者。若未经治疗，其传染性可在数周内渐消失，若在起病时即给予恰当治疗，则在开始治疗24h后即不再具有传染性。

传播途径：

呼吸道飞沫传播：可引起学校暴发流行，人口密集的公共场所可以增加人与人之间的交叉感染。小婴儿常有感染了GAS的哥哥姐姐，或在日间托儿所接触了GAS感染源而被感染。

食物加工过程或储藏冷冻保存不当，因进食被GAS污染的食物可使鼻咽部受到感染。

皮肤伤口传染：GAS可在正常皮肤寄生，皮肤和粘膜破损时可在伤口处或上呼吸道定植或造成感染。

A族链球菌感染后，可引起：

1， 急性咽扁桃体炎：这是最常见的疾病，也是目前发病率高的。好发于学龄儿童，3岁以下的儿童链球菌感染的症状通常不典型。1岁以下婴儿可能表现为易激怒、食欲下降和低热。1-3岁幼儿多有明显的鼻炎症状如鼻充血、流涕、低到中等程度发热，易激惹，厌食，易并发中耳炎。年龄≥3岁的儿童 。发病急骤，发热、明显咽痛、头痛、腹痛、恶心及呕吐，伴有扁桃体红肿、可有黄白色脓性渗出物，有时可形成假膜，易被拭除，腭部小出血点和悬雍垂发炎，常伴有两侧颌下淋巴结肿大和压痛。急性咽扁桃体炎若未予治疗，可进一 步出现其他化脓性并发症，如乳突炎、鼻窦炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿和颈淋巴结炎。恢复期部分患者可出现风湿病和肾小球肾炎。

2， 猩红热：潜伏期1-7天，平均3天。发病24h内出现皮疹，特征为始于腹股沟和腋窝，然后播散至躯干和四肢，随后发生脱屑，症状通常经3-5日自行缓解。有时皮疹突出皮肤表面如“鸡皮疙瘩”状，其顶端出现粟粒状小疱疹，触之有沙纸感；面部皮肤充血，但无皮疹；因口、鼻周围不充血，形成环口苍白圈。皮肤感染（脓疱疮等），严重全身侵袭性感染还可引起败血症、肺炎、急性坏死性筋膜炎。最严重的为链球菌中毒性休克综合征

3，链球菌毒性休克综合征：由产生链球菌毒性休克综合征毒素的A族链球菌引起的以休克为主要症状的感染。可继发于皮肤伤口的感染。此病常伴有呼吸系统、及其它多个脏器功能的衰竭。病死率可高达30%。

3．变态反应性疾病

（1） 风湿热：常继发于A族链球菌感染的咽炎，潜伏期为1～5周，易感人群为10岁以下儿童。典型的临床症状及体征为发热、不适、游走性、非化脓性、多发性的关节炎以及全心炎（心内膜炎、心肌炎、心包炎）。严重者可导致心瓣膜肥厚、变形。

风湿热患者在发病前，常有反复发作的A族链球菌咽炎。初次发作的风湿热，可能导致心脏的轻微损伤，然而反复发作则可加剧心脏的损伤。因此防止A族链球菌的反复感染是防止风湿热的重要环节。

（2）急性肾小球肾炎：A族链球菌引起的上呼吸道及皮肤感染均可继发急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎的典型临床表现为链球菌引起上呼吸道或皮肤感染后约3周左右，患者出现血尿、蛋白尿、浮肿、尿素氮滞留、血清补体水平下降。大部分人可康复，少数病例可转变为慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭。

①GAS RADT ：GAS RADT有时也称为快速链球菌抗原检测(rapid streptococcal antigen tests, RSAT)，是基于酶或酸提取咽拭子抗原的方法。RADT的结果可在门诊或急诊科即时获得，如果为阳性，可以及早开始GAS咽炎治疗。早期治疗能让患者更早缓解症状和复课。但早期治疗也可能使患者容易在30日内更频繁的复发GAS感染。

RADT检测GAS的特异性≥95%，敏感性为70%-90%。

②GAS咽拭子培养：GAS RADT阴性的患儿，可以行咽拭子培养进一步诊断。

③分子学检测：不常规使用，费用较高，复杂且未普及。

④GAS血清学 ： 在评估风湿热或链球菌感染后肾小球肾炎时，历来采用GAS血清学检测证实既往的GAS感染。但血清学检测对临床表现为咽炎的患者没有帮助。

若检查结果为链球菌性咽炎，则患儿需要抗生素治疗。大多数患者没有使用抗生素的情况下也可能获得缓解，但通常会建议使用抗生治疗素，以便预防链球菌性咽炎有时会引发的问题。此外还能减轻症状并预防其传播给其他人。

症状性咽炎或咽炎扁桃体炎患者GAS快速抗原检测或培养阳性时，都给予抗生素治疗

对于无症状长期GAS携带者或合并病毒性感染的GAS携带者，不推荐抗生素治疗

口服青霉素或阿莫西林的疗程是10日。虽然症状通常在治疗最初几日内改善，但与5日或7日疗程相比，10日疗程似乎能改善口咽部GAS清除率

青霉素过敏或不能耐受者也可选择头孢菌素、克林霉素和大环内酯类药

口服头孢菌素的一般疗程为10日。也可选择5日疗程的头孢地尼或头孢泊肟。此类短疗程治疗方案已获美国FDA批准，并且随机试验显示其临床和微生物疗效与口服青霉素10日疗程相近

患者有严重血管性水肿和/或全身性过敏反应病史、严重迟发反应或不能使用头孢菌素时，使用大环内酯类药物，如阿奇霉素可采用3日或5日疗程。

返校前应使用抗生素，以避免将感染传播给他人。若在不晚于17:00开始使用抗生素，那么到次日早晨可能不再具有传染性。若孩子感到好转且不再发热，医生可能赞成当天返校。

勤洗手，可用肥皂和水为孩子洗手，这是预防感染传播的最佳方法之一。也可以选择酒精搓手液，但请确保全面清洁孩子双手。

教育孩子其他避免传播病原体的方法，比如靠近病人后不要摸自己的脸，注意咳嗽礼仪。