抗凝药那点事儿之一：当抗凝药遇上胃出血，咋整？

在临床工作中，房颤病友们有时会提到一个问题：“医生，我有过胃出血，能服抗凝药吗？”预防卒中和出血风险，就像一面硬币的两面，我们该如何做出最佳的选择呢？这个时候，医生往往需要权衡抗栓药物的利弊，综合考虑做出抉择。通过下面李阿姨的经历，相信大家会对此有所了解。

患者李阿姨，76岁，因“乏力头晕2天”入院，李阿姨自诉入院前天晚上解两次黑便，入院当天早晨再次解黑便一次，既往有房颤、高血压病史，10年前，李阿姨有胃溃疡上消化道出血病史，目前服用华法林3mg抗凝治疗。

医生做检查时发现李阿姨面色苍白，无发热，血压118/58mmHg，心率79次/分，腹部没有压痛。血常规显示血红蛋白78g/L，属于中度贫血，（3月前血红蛋白为136g/L），凝血功能提示国际化指标INR 2.6，血肌酐在正常范围内。

治疗上予静滴质子泵抑制剂（PPI）保护胃，并行胃镜检查，结果显示胃溃疡合并活动性出血，消化科医生给与注入肾上腺素并用探针烧灼后成功止血。随后复查血红蛋白69g/L，予输注2个单位的红细胞，血红蛋白升至85g/L。

出院前，以下哪种治疗方案最为合适？

A.延迟抗凝治疗直至内镜止血后8周后。

B.48-72小时之内恢复抗凝，继续华法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之间，并使用肝素作为桥接治疗.

C．48~72小时内开始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治疗

D.考虑行左心耳封堵术

李阿姨为一典型的例服用抗凝药物过程中出现上消化道出血的病例。新型口服抗凝药物（NOAC）在预防房颤患者卒中和系统性栓塞方面优于维生素K拮抗剂的同时，也增加消化道出血发生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班与华法林相比不增加消化道出血风险。

目前关于消化道出血中使用NOACs的指南大多数基于专家意见，需要进一步研究来确定重新开始抗凝治疗的时间。就李阿姨而言，出血危险因素为胃溃疡，若止血72小时之内未再出血，我们可以认为血管相对稳定，因此，胃镜治疗3天后恢复抗凝治疗是比较安全的。

患者CHA2DS2-VASc评分为5分，意味着在不抗凝的情况下，年卒中风险为6.7%。抗凝过程中出现消化道出血可以使用血液制品和抗凝药拮抗剂，而且很少危及生命。最近一项队列研究表明正在服用维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿司匹林等药物的患者出现消化道出血后恢复抗栓治疗不增加消化道出血再发风险。因此，当消化道出血控制且再出血风险较低时，应在短期内恢复抗凝治疗。故排除A选项。

李阿姨服用华法林在INR在2-3的有效范围内发生消化道出血，服用华法林再次发生消化道出血的风险仍较高，不建议再次服用华法林，故排除B选项。

对于李阿姨而言，恢复抗凝治疗最重要的考虑因素就是平衡再出和发生血栓栓塞事件的风险。如果再出血风险高，例如未能发现出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs过程中有多次出血事件发生，应考虑左心耳封堵术（D选项），由于该患者内镜治疗后无进一步出血，因此暂时不给予侵入性治疗，如果有再次出血情况，则优选左心耳封堵术。

2.5mg阿哌沙班在有效预防血栓形成并发症的同时能更好的减少消化道出血风险，更适合年龄80岁及以上以及体重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C选项比较合适。

综上，李阿姨目前最为合适的治疗方案是，观察出血情况并在48-72小时之内改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治疗。

抗凝药可用于防治血管内栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝药的应用有着严格的适应症。心内科相关的适应症主要为心房颤动（简称房颤），房颤可显著增加缺血性脑卒中的风险,而口服抗凝药物是预防血栓栓塞的基石；其它适应症还包括治疗肺栓塞及深静脉血栓形成。抗凝药物的应用需根据患者的诊断、合并症及充分评估相关风险后精准用药。

国内适合患者口服的抗凝药有：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯和华法林。利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯作为新型口服抗凝药，由于其良好的有效性及安全性，目前临床应用愈发广泛。华法林是一种经典口服抗凝药物，适用于心脏机械瓣膜置换术后、重度肾功能不全及经济条件不佳患者，但其受限于需反复监测凝血功能、与部分食物及药物的相互作用而影响疗效。