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发表者：颜昕 人已读
近年，随着乳腺肿瘤发病率、诊断率、手术量的逐年增高，“病理”这一专业名词对患者而言既熟悉又陌生。术后患者大多会主动关心自己的病理结果：肿瘤是良性还是恶性？肿瘤的原发灶在哪？肿瘤是否需要切除？切多大范围？切得干净不干净？是否需要继续扩大切除？单纯手术治疗是否足够？是否还需要辅助药物治疗和其他治疗？
橘皮样外观
但是患者面对病理报告上的文字又如阅天书，对于病理报告的描述充满困惑。“这个指标是不是晚期的意思”、“那个描述会不会治疗效果很差？”、“为什么那个普外科的医生和你们乳腺科的医生对报告的解读差别那么大？”
术后常规病理报告
上图是住院患者术后常规病理结果，术前皮肤可疑橘皮样外观，是不是就是肿瘤侵犯皮肤？
术中冰冻病理报告
上图是同一个患者术中冰冻病理结果，腋窝前哨淋巴结未见癌转移。
术后常规病理报告
上图是同一个患者术后常规病理结果，腋窝前哨淋巴结出现孤立肿瘤细胞，这有什么影响？是否需要加做腋窝淋巴结清扫？
病理报告难以看懂，阅读报告无比困惑
面对晦涩难懂的乳腺术后病理报告，报告单中符号、数字和字母常使患者和家属感到困惑，患者纵然有诸多疑惑也只能望“报告”兴叹，需带着诸多忐忑、通过漫长的挂号咨询再次找寻专业医生解读，其中内心的焦虑与煎熬可想而知。如何初步读懂乳腺术后病理报告呢？且让我们将病理报告枯燥而又神秘的面纱轻轻揭开。
病理切片大致流程
病理诊断报告之所以难懂，因为这是专业性很强的工作。前文有提及石蜡病理需要先将手术切下的病变组织、器官通过一系列的技术处理，包括在福尔马林中固定、病理医生取材、放进包埋盒、组织脱水、石蜡包埋、薄层切片、HE染色、封片处理等，制成一张张薄薄的切片。当切片制作完毕后由病理医生在显微镜下进行阅片，根据多张切片的结果作出病理诊断。这是病理检查的标准做法。为了提高诊断准确性，对于有疑问的地方，还得进一步用免疫组织化学染色、特殊染色和分子病理等检测手段进行辅助诊断及鉴别诊断。这就是为何病理报告晦涩难懂的缘由。
如何分清“癌”还是“瘤”
如何看懂乳腺病理报告？先让我们分清“癌”还是“瘤”。患者拿到病理报告最关心的便是肿瘤的良恶性，但是又经常癌瘤不分，一般来说，带有癌字的大多是恶性病变，除了小叶原位癌被认为是发生乳腺浸润性癌的高危因素，属于需要关注的良性病变。瘤有很多种，不全是良性的，有些在瘤的前面加了定语恶性，那无疑就是恶性了，有些还属于未定性状态，需要进一步诊断，比如导管内乳头状肿瘤。病理报告中的乳腺恶性肿瘤，最常见的就是乳腺癌了，其他还有淋巴瘤、肉瘤等。癌又分为非浸润性癌和浸润性癌，非浸润性癌属于早期乳腺癌，预后好，浸润性癌包括浸润性特殊癌和浸润性非特殊癌，浸润性非特殊癌包括了原发于乳腺的排除了所有已知的特殊类型的浸润性乳腺癌之外的腺癌，占浸润性乳腺癌的75%，是乳腺癌中最常见的类型。浸润性特殊癌约占浸润性乳腺癌的25%，包括一部分预后比较好和预后比较差的类型。
不管是浸润性特殊癌还是浸润性非特殊癌，都会进行组织学分级，比如1级、2级、3级，级别越高，分化越差，恶性程度越高，预后越差。
此外还有肿瘤大小、淋巴结转移数目、免疫组化结果等。这样我们就初步看懂了乳腺病理报告。
乳腺癌镜下所见示意图
平时我们所说的乳腺癌分期如何来的呢？乳腺癌的准确分期是科学制订治疗方案以及判断预后的前提和关键。目前TNM分期系统是乳腺癌最常用的分期标准，是美国癌症研究会与国际抗癌联盟联合制定的分期方法，目前已经成为临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。
乳腺癌分期和预后的相关性
TNM全称是Tumor Node Metastasis。T(Tumor)指肿瘤原发灶的大小和局部浸润范围，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1-T4来表示。N(Node)指区域淋巴结(regional lymph node)受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1-N3表示。M(Metastasis)指远处转移(通常是血道转移)，没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。在此基础上，用TNM三个指标的组合划出特定的分期。I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤，有着相对较好的预后。分期越高意味着肿瘤进展程度越高，预后越差。确诊的患者建议及早治疗，通过综合治疗手段来提高患者的生存期，改善预后。
T分类方法
T0：原发肿瘤未查出
Tis：原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis （LCIS） Tis（Paget） 不伴肿块的乳头Paget病
T1：肿瘤最大直径≤20mm
T2：20mm＜肿瘤最大直径≤50mm
T3：50mm＜肿瘤最大直径
T4：侵犯胸壁或皮肤水肿
pN分类方法
N0：区域淋巴结无转移
N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2：同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定，或内乳淋巴结转移
N3a：同侧锁骨下淋巴结转移
N3b：腋窝淋巴结转移并内乳淋巴结转移
N3c：同侧锁骨上淋巴结转移
M0：无远处转移的临床或影像学证据
M1：经典临床或影像学能发现的远处转移灶；或者组织学证实＞2.0mm的病灶
cN分类方法
其中的各分类还能根据病情作出的进一步细分，比如前面提到的皮肤可疑橘皮样外观，病理仅见真皮受侵，故不诊断为皮肤受侵，仅能诊断为T2。孤立肿瘤细胞也不认为属于淋巴结转移，仅诊断为pN0（i+）。孤立肿瘤细胞是在无远处转移且常规染色没有发现转移的乳腺癌患者区域淋巴结中，用免疫组化的方法检测出的肿瘤细胞。区域淋巴结的转移可能就是这种单个肿瘤细胞或者肿瘤细胞团发生肿瘤微转移，再形成淋巴结内转移的结果。但其中的机制、过程还不了解，其临床意义还存在争议。腋窝前哨淋巴结仅有孤立肿瘤细胞，不需要加做腋窝淋巴结清扫。
根据t、n、m结果进行分期
当T、N、M都准确分类好之后即可套入表格进行病理分期，还能进行预后分期。分期越高，预后越差，治疗效果越差。
免疫组化的基本原理
免疫组化与乳腺癌分子分型是什么呢？一份规范的乳腺癌石蜡病理是少不了免疫组化结果的，免疫组化利用抗原抗体反应，让标记特定抗体的显色剂显色，从而对细胞所表达的某种蛋白和多肽抗原进行定位、定性及相对定量。例如，E-Cadherin、P53、CK5/6、EGFR、VEGF、PCNA、P170等都是常见的免疫组化指标，他们一般用于常规病理诊断，另外还有一些指标，对于乳腺癌分子分型起到重要作用。
ER、PR分别是雌激素受体、孕激素受体，正常乳腺上皮细胞分布ER、PR，当细胞癌变时ER、PR可能出现部分和全部缺失。ER、PR的存在表示细胞的生长和增殖受到体内雌激素、孕激素的调控，属于激素依赖型乳腺癌，（+）表示阳性，加号个数越多，表示雌激素受体水平越高，采用内分泌治疗的效果越好。
Her-2(CerbB-2)是人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。原癌基因的异常表达能导致细胞不受限制的生长形成肿瘤。Her-2是临床治疗监测的预后指标，也是曲妥珠单抗(赫赛汀)等肿瘤靶向治疗药物选择的一个重要靶点。HER2也被认为是一个独立的预后因素，对化疗或内分泌治疗疗效产生一定影响。Her-2（-）表示阴性，Her-2（1+）表示轻度表达，Her-2（2+）表示中度表达，Her-2（3+）表示过度表达。对于Her-2的表达情况常常需要FISH检查进一步确认HER2基因扩增。
Ki-67指数是反映细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与乳腺癌发生、发展有关，是一个不良预后因素。
根据ER、PR、Her-2、Ki-67指数可以将乳腺癌进一步作出分子分型，不同分型的乳腺癌治疗方案和预后均有差异。Luminal A型需要内分泌治疗，大多不用化疗，Luminal B型需要内分泌治疗，大多还需要配合化疗，有些还需要靶向治疗等手段，HER-2过表达型对靶向治疗敏感，还要配合化疗等治疗，三阴型对于内分泌治疗和靶向治疗都不敏感，容易出现转移，需要化疗等治疗。
21基因检测
对于T1-2N0，HR(+)，Her-2(-)，可行21基因检测。若21基因复发风险评分<11,无论原发灶大小，预后同 T1a-T1b N0M0, AJCC预后分期为I期，可仅行内分泌治疗，免除术后辅助化疗。
循环肿瘤细胞的临床应用及意义
循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cells）是指肿瘤细胞自原发灶脱落，直接或经淋巴系统间接进入血循环系统进而在远处组织、器官增殖，最终形成转移灶，这部分脱落进入循环系统的肿瘤细胞。循环肿瘤细胞的个数具有提示预后的作用。
病理收费按物价局文件执行
病理的费用如何呢？患者只有通过精准的诊断，才能带来更为有效的治疗效果。病理学不但应用了传统技术，还不断融合各种新技术。有人说病理费用越来越贵，是手术费的好几倍。的确，传统方法技术成熟，收取的是基础的检测费用，新兴方法对技术、设备、人员都有较高的要求，这都无形中增加了检测的成本。但是随着技术发展成熟和普及，价格也会越来越便宜，况且目前医院病理学检测费用都是按照物价局定价进行收费。
病理学是临床诊断的”金标准”
病理学诊断是一门发展中的科学，是临床所有诊断技术中最不容易被其他检查结果推翻的，准确率可以达到99%左右，所以也称为“金标准”。病理诊断是一项高风险的工作。从标本离体到做出诊断，环节多，每一个环节都影响制片质量，影响诊断的准确性。
临床影像诊断存在假像和干扰
术前的各种检查不够明确在很多人眼里都讲得过去，因为大家都知道那只是影像。而到了术后，面对着很具体的标本，有经验的临床医生根据大体形态，都会做出个大致的判断，如果病理医生再诊断不出来，不明确，那在患者看来便是不能接受的。患者以为拿到标本就等于知道病理结果，他们不知道病理的诊断更依赖于显微镜下的细胞图象，显微镜下的图象绝对是和肉眼所见的大体标本完全不一样的图象。如果遇到病灶很局限，病变很隐蔽，有诊断意义的特征不典型，则很可能推翻临床医生经验性的诊断，因为这些情况肉眼完全看不到。
HER2基因荧光原位杂交
病理学是一项重要的诊断手段，在疾病的诊断和治疗上发挥着越来越重要的作用。病理学从以前仅仅依靠HE染色形态学作出诊断，到如今广泛应用的基于免疫组织化学技术，检测人体基因在蛋白质水平的表达改变。病理学正在向染色体数目和结构异常、基因拷贝数的变化、表现遗传学改变、基因表达的改变、蛋白质结构和亚细胞定位异常等领域开拓发展。十年以前的乳腺癌病理报告只需要报出乳腺癌的类型和一些常规信息，而如今，只有包括组织病理学类型和分级，雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、Ki67和HER2蛋白免疫组织化学结果，甚至还要有HER2基因荧光原位杂交(FISH)检测结果的报告才是一份完整的病理报告。以前的病理报告按照目前的标准可能只能打个30分，不及格。
乳腺癌治疗实现个体化治疗
只有拿到科学完整的病理报告，临床才有可能实施有效最优的个体化治疗。病理的进步带来了乳腺癌诊断方法的革新和治疗手段的升级,对于ER、PR阳性的乳腺癌患者有越来越多的新研发的内分泌治疗药物得以选用；对于HER2过表达的乳腺癌患者，也有越来越多的靶向药应用到临床，进入医保目录。基于基因表达谱改变的肿瘤分子分型在肺癌的治疗上得到广泛应用，也将逐步应用于乳腺癌的治疗中。随着医学领域的飞速进步，病理学发展也是日新月异，精准的诊疗报告大大提升了诊疗的效率，最终受益于广大的患者。
手术病理新看点二：揭开术前、术中及术后病理的“庐山真面目“上
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发表于：2021-02-07
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