髋关节撞击综合征

摘要：髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement，FAI）在我国国内仍为一个较新的概念，是髋关节骨性关节炎常见的原因。在临床上对该疾病的认识及重视仍不足，通过整理国内外有关髋关节撞击综合征的文章，并进行归纳总结髋关节撞击综合征相关知识点，对该病的诊断及治疗做详尽的介绍，来加强临床上对该疾病的认识及重视。

关键词：髋关节撞击综合征;骨性关节炎；诊断；治疗

髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement，FAI），又称股骨髋臼撞击综合征。以髋关节解剖结构异常而引起股骨近端和髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性化，引起髋关节慢性疼痛，髋关节活动范围特别是屈曲加内旋受限，最终导致髋关节骨性关节炎（oste arthritis，OA）的形成。2003年，Ganz等[1]正式提出FAI这个概念，FAI是早期髋关节退行性骨关节炎的先兆已经逐渐得到公认[2-6]，影响年轻人或者日常活动较多的中年人，所以对FAI的早期诊断显得尤为重要。近年来，国内外学者对FAI认识及研究已经逐步深入，使其诊断、治疗有了更加完善和准确的标准。本文针对FAI的病因、解剖结构及发病机制、临床分型、临床表现、诊断、影像学特点及治疗等方面的综述如下：

1.FAI的病因

造成髋关节撞击综合征的病因可以有很多种，股骨近端或同侧关节唇结构异常是主要原因，但有大量的潜在病因，包括股骨颈骨折、髋臼周围及股骨截骨史、髋臼后倾、先天性髋臼发育不良、股骨头骨骺缺血性坏死、股骨头骨骺脱位（SCFE）[7]等病史，但是与FAI的发生并没有必然的联系。

2.FAI的解剖结构及发病机制

髋关节有髋臼和股骨头构成，髋臼周围有髋臼唇，将股骨头紧密环抱其中，关节囊从外周包绕关节，关节软骨覆盖骨的连接部。FAI的发病机制可能源于股骨近端和髋臼的形态学异常所致，这种异常状态可导致髋臼盂唇的撕裂和继发的关节软骨的撕脱，引起髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损、变性以及髋关节软骨损伤[8]，同时可发生于遭受超生理功能的活动范围而导致的剪切力伤害的解剖结构正常的髋关节[9]并表现出临床症状。

3.FAI的临床分型

3.1 凸轮撞击型（CAM TYPE）：常见于运动量较大的年轻男性。源于股骨头异常的非球形结构呈现骨赘突起，在髋关节屈曲内旋的活动时股骨颈与髋臼反复的碰撞、摩擦、剪切，最终导致关节透明软骨和盂唇纤维软骨不同程度的撕裂，髋臼盂唇和软骨损害通常发生在髋臼的前上区域[10]。

3.2 钳夹撞击型（PINCER TYPE）：常见于运动量较大的中年女性。源于髋臼的过度包裹，在髋关节活动时反复的异常碰撞导致髋臼唇退行性的改变，如囊肿的形成或边缘的骨化[10]。

3.3 混合型（MIXED TYPE）：又称为凸轮钳夹撞击型，是指上述2种机制共同存在，Beck[10]等研究表明单一的CAM TYPE和PINCER TYPE是很少独立存在的，在临床上混合型较常见。

4.FAI的临床表现

4.1 症状 患者主诉以轻微外伤史或无外伤史的情况下出现腹股沟区的钝痛，有“钩住感”、“死腿” [11]等感觉及绞索、弹响、打软腿等症状，常因过度活动或久坐引起，呈间歇性，但随着病情的变化发展成为持续性，多发生于单侧，同时伴有腰背部、骶髂关节、臀部及大粗隆部的疼痛，但疼痛的平面不低于膝关节。

4.2 体征 表现为髋关节活动受限，以髋关节的屈曲内旋受限为主要体征。撞击试验阳性达99%[12]，是诊断FAI的重要检查方式，撞击试验可分为1.前方撞击试验：检查髋臼前外侧的FAI；2.后方撞击试验：检查髋臼后下侧的FAI。当外旋或外展髋关节时能感觉到摩擦感[13]，“4”字实验也成阳性。

5.FAI的影像学特点

5.1 X线 X线平片是诊断FAI常规的检查方式，以标准的骨盆正侧位片为主，配合蛙式位片更有利于FAI的诊断。通过测得以下指标来诊断：①阿尔法（α）角（Alpha angle）：反映了股骨颈骨赘突出程度，α角的大小与关节软骨、髋臼盂唇损伤和髋关节活动度降低的程度有关，α角＞50°是诊断FAI的临界值[14]；②头颈偏心距：正常值为（11.6±0.7）mm，若偏移值＜9mm时则考虑异常；③头颈偏心距率（HNOR）：用于观察股骨头颈之间的关系。HNOP=股骨头颈偏心距／股骨头的直径，正常值（0.21±0.3）比率＜0.17则为异常[15]；④中心边缘角（LCE）：正常值为（25°~39°），当LCE＜25°时，提示髋臼发育异常，当LCE＞39°时，提示髋臼覆盖过深。

5.1.1 凸轮撞击型X表现：股骨头颈交接处出现骨性突起、非球形的股骨头、凹陷减少或消失，呈“枪柄样”畸形改变，头颈偏心距率＜0.17，阿尔法（α）角＞50°，头颈偏心距小于＜9mm。

5.1.2 钳夹撞击型X表现：髋臼过深投影呈现不想交的“人”字形，称为“交叉征” [16]或“8”字征的特殊征象，髋臼盂唇骨化出现的髋臼籽骨和纤维囊性变等改变，LCE＞39°。

5.1.3 混合型X表现：是不同程度的前面两种类型异常的混合表现。

5.2 CT CT扫描由于空间分辨力高、细微现实清晰的特点，对髋臼边缘撞击区所出现的骨化和硬化等早期退变出现的软骨下骨质吸收区，均比X线敏感。随诊CT技术的发展，可以多方位扫描和重建更有助于髋臼、股骨头形态的检查，更好地评估FAI的类型和损伤的程度[17]。

5.3 MRI的表现 MRI对髋臼盂唇和关节软骨损伤的检出有较高的敏感性和特异性，能很好的反映FAI的关节腔积液、滑膜增厚等病理过程，有助于早期诊断FAI[18]。当MRI显示髋臼撞击区出现囊性改变的骨髓水肿时需考虑FAI的存在。磁共振关节造影（MRAs）：对于髋臼盂唇和软骨损伤的诊断更为敏感。在MRAs上表现出α角异常、前上方软骨异常、盂唇损伤称之为凸轮撞击型三联征。

6.FAI的诊断及鉴别诊断

根据上述典型的临床表现及阳性体征，并结合X线、CT、MRI等影像学特征性改变即可诊断FAI。对于症状相似或临床症状不明显者，如弹响髋、粗隆滑囊炎、髋关节滑膜炎、退行性骨关节病、关节内游离体、腹股沟软组织拉伤等疾病鉴别诊断。

7.FAI的治疗

FAI的治疗可分为保守治疗和手术治疗两种，手术治疗又可分为开放手术、关节镜手术及开放关节镜联合手术治疗。

7.1 保守治疗 适用于髋关节疼痛对日常生活和工作影响不显著，即早期的FAI患者。主要方式：限制髋关节的活动、改变髋关节的活动方式、NSAIDS类消炎止痛药及软组织保护药物等，物理治疗效果不明显，反而会起反作用。虽然可缓解疼痛的症状，但是病变的结构并没有改变，反而可能进一步的加重，所以极易出现复发[19]。

7.2 手术治疗 适用于：（1）有6个月以上症状的患者，而且不伴有严重的关节损害；（2）保守治疗无效的患者；（3）影像学证实有异常的形态结构。禁忌症：有严重继发性骨关节炎，解剖畸形采用手术无法矫正者。年龄大于45岁及继发性骨关节炎伴感染是相对禁忌症[20]。手术的目的在于清除异常的骨性结构、改善髋关节活动范围、消除异常撞击及损伤软组织的修复或清理。

7.2.1 开放手术 髋关节的开放切开手术由Ganz等提出，具体方式：患者取侧卧位，Gibson入路，行大粗隆截骨术，进入关节腔使至股骨头前脱位，保护髋外旋肌群的完整性，确保股骨头的血供，显露关节囊，做一个“Z”型切口充分显露髋关节。该方法提供了360°全方位的观察视角[21]。对于凸轮撞击行股骨头成形术即去除股骨头部异常的骨性突起；行股骨颈成形术即去除股骨颈部异常的骨性突起。对于钳夹撞击需切除髋臼边缘的骨赘及软组织损伤行钻孔或“微骨折”技术修复。上述手术方式既安全又有效[21]。Beaule等对34例凸轮撞击型患者随访3.1年，骨性关节炎WOMAC指数、髋关节UCLA功能、SF-12精神因素等生活质量量表评分均有显著的提高，髋关节功能和疼痛得到明显改善，明显改善了患者的生活质量。

7.2.2 关节镜手术 可避免切开手术时股骨头血运及骨骺的破坏，是一种创伤更小，恢复期更短的微创手术方法。关节镜不仅是一种治疗方法而且是一种诊断方法，对于滑膜病变，早期诊断困难，利用关节镜可明确诊断并行滑膜切除治疗，同时评估和治疗关节软骨的破坏程度，为下一步手术治疗提供了依据。手术通常采取侧卧或仰卧位，手术入路采用前外侧或前侧，根据需要行外侧辅助切口。手术需在牵引床和C型臂X线机的辅助[22]。术中可见髋臼盂唇撕裂及关节软骨变性等特征性改变，应进行必要的清创和修补。Sampson[23]等报道关节镜治疗158例FAI，患者超过50%疼痛在6周～3个月消失，5个月消失达75%，1年消失达95%。

7.2.3 开放关节镜联合手术 Clohisy等[24]介绍了有限切开并联合关节镜的治疗FAI的方法。首先通过关节镜探查髋关节，并完成部分骨结构和盂唇、关节软骨的处理，其次行前方切口经Smith-Peterson间隙到达髋关节间隙，旋转下肢更加扩大了手术的视角。因髋关节间隙较小，此手术方法避免了单纯用关节镜治疗所产生的弊端。Zebala等[25]采用该手术方法治疗24例FAI患者，随访1.5年，23例患者的临床疗效优良。

8.总结

FAI的解剖结构异常导致的髋臼盂唇及关节软骨的损伤，最终导致髋关节退行性改变的重要原因。目前FAI的临床诊断已明确和治疗方法正在逐步完善，手术方法的选择需根据FAI的类型、形态结构异常的程度、术者手术技术熟练程度和患者自身身体条件情况所决定。手术治疗FAI的早期疗效显著，则长期疗效还不能完全的肯定，需要进一步的临床观察和随访研究。

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