系膜增殖性肾小球肾炎

系膜增殖性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN）是一组以肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的病理类型。据其免疫病理可分为IgA肾病（以IgA沉积为主）及非IgA肾病两大类。

其病理特征为：光镜检查：弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变，早期以系膜细胞增生为主，后期系膜基质增多，全部肾小球的所有小叶受累程度一致，Masson染色有时可于系膜区及副系膜区见到稀疏的嗜复红沉积物。肾小球毛细血管壁及基底膜正常。当系膜呈重度增生时，有时可见节段性系膜插入现象（长入基底膜与内皮间，嗜银染色呈节段性双轨征），有时可伴有肾小球节段性硬化及球囊黏连。电镜检查：可见系膜细胞及基质增生，重症病例尚可见节段性系膜插入。肾小球基底膜基本正常。约1/4-1/2病例可在系膜区见到少量稀疏的细颗粒状和云雾状的电子致密物，它们可能是免疫复合物，但由于在某些免疫荧光阴性的微小病变肾病病例也可能见到类似电子致密物，故其本质仍需进一步研究，此电子致密物有时也可见于内皮下。在重度蛋白尿病例，尚可发现脏层上皮细胞肿胀及轻重不等的足突融合。免疫病理检查：非IgA肾病免疫病理表现可分为以下四类：①以IgM为主的免疫球蛋白及C₃沉积；②以IgG为主的免疫球蛋白及C₃沉积；③仅见C₃沉积；④免疫病理检查阴性。

临床表现

non-IgA MsPGN多见于青少年，男性多于女性，常隐袭起病，西方国家此病常无前驱感染等诱因，但在我国前驱上呼吸道感染却相当普遍。此病临床表现多种多样，可表现为无症状性蛋白尿和/或血尿、慢性肾炎及肾病综合征。本病血尿发生率极高，约70-90%的患者有血尿，常为镜下血尿。约30%的病例有反复发作的肉眼血尿。尿蛋白常呈非选择性。约1/4~1/3的病例出现高血压，约10-25%的病例出现肾功能衰竭。已知高血压与肾功能减退的出现与肾脏病理改变轻重密切相关，它们主要出现于重度MsPGN。

治疗

糖皮质激素对本病的治疗，有学者认为应仅限于病理改变较轻的肾病综合症或肾功能迅速恶化的患者。具体地说，病理表现上系膜轻度增生，没有广泛的IgG、IgM、及（或）C3沉积，也无局灶节段性肾小球硬化者，可按微小病变中糖皮质激素应用的方案治疗。对糖皮质激素无效、抵抗或部分缓解的患者，应加用细胞毒性药物。有些患者多次复发，亦应加用细胞毒性药物。

对于MsPGN的糖皮质激素的疗效（主要指以肾病综合症为临床表现者）有着不同的报道，有些是截然相反的结论。其糖皮质激素有效率为45%~100%，结果之悬殊可能与各作者的形态分类标准不一致有关。激素有效往往提示较轻的系膜增殖，不伴有局灶硬化。随着系膜病变加重，肾脏组织学出现高血压及持续性肾功能减退，糖皮质激素疗效则不佳，加用细胞毒性药物疗效也不十分肯定。在这些患者，如经标准的8周足量疗程激素治疗无效，应根据患者情况，将激素逐渐减至小剂量，采用隔日疗法（隔日晨服1mg/kg），至取得尽可能好的疗效时，激素逐渐减至维持量（隔日晨服0.4mg/kg），维持治疗数周至数月，总疗程1年以上。如经上述方法治疗仍无效者，或患者出现药物严重毒副反应，应暂停激素治疗，改用血管紧张素转化酶抑制剂及抗凝、抑制血小板聚集等对症支持疗法。最好能进行重复肾活检，明确病理类型是否发生转变。

预后

MsPGN的预后，似与多因素有关：①从临床表现看，有些作者认为有血尿者，激素疗效不好，预后不佳。但有的作者则认为，具有肉眼血尿的患者，在组织学上极少属于重度病变，可能提示预后较好。目前后一观点得到了多数学者的认同；②肾脏的病理学类型与预后有关，病变严重者预后不佳。有作者认为在弥漫系膜增生的基础上有无伴发节段性硬化是决定预后的主要因素。未伴发节段性硬化病变者，长期随访良好；而有节段性硬化病变者，10年存活率明显下降。需要强调的是，决定预后的肾脏病理轻重程度主要是肾小管和间质病变以及肾小球节段性损伤，与免疫病理表现无关。只要病理改变轻微，无论何种免疫球蛋白沉积为主，或无免疫球蛋白沉积，糖皮质激素疗效均较好，可以同样治疗。值得注意的是，该型患者临床过程有一个突出特征，即可能意外地自发缓解，激素有效或无效的情况也可相互转化。另外，该病还可能多次复发。总体统计，本病50%以上的患者用糖皮质激素治疗后，可获得完全缓解，其远期预后目前尚不十分清楚。