肾小球肾炎

血尿正常的尿液中没有或仅有少量红细胞，离心尿液在显微镜高倍视野（HP）下偶然发现1～2个RBC属正常现象；若红细胞>3个/HP则称为血尿。红细胞量少时，仅能靠显微镜检查做出诊断，称镜下血尿。若每升尿液中有>1ml血液时即肉眼即可看到尿液呈血样或呈洗肉水样，称为肉眼血尿。常见病因血尿可以是由泌尿系统疾病引起（占绝大多数，比如泌尿系结石、肿瘤、结核、感染、外伤；肾小球肾炎、肾间质疾病、肾血管疾病），也可能是由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。诊断思路体检发现尿潜血阳性（即镜下血尿），是肾病门诊遇到遇到的情形。患者多数没有症状，仅在体检时或在其它疾病的诊治过程中偶然发现。对于血尿的病因，医生和患者一样非常重视，因此需要展开必要的检查。Step1首先，要详细询问病史（重点：高血压病、肝病、感染、过敏、接触物、药物等等）、家族史（遗传性肾炎、多囊肾病），了解有无相关疾病的危险因素。Step2其次，重复检测2-3次。鉴别是偶然性还是病理性的异常。经期女性、剧烈运动后、急性创伤后采集的尿液存在潜血，有可能是正常的。同时，检查尿红细胞位相（尿红细胞形态）。鉴别是肾小球性血尿还是非肾小球性血尿。一般认为，尿红细胞异形率＞80%时考虑为肾小球源性血尿，＜50%时考虑为非肾小球源性血尿。尿红细胞呈正常形态（双凹圆盘状，大小均一），提示非肾小球来源。尿红细胞呈畸形（形态、大小不一），出现棘形红细胞，提示肾小球疾病。Step3A寻找其它肾损伤的证据：血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿红细胞管型、尿白细胞管型、新发高血压或原有高血压加重、新发水肿或原有水肿加重是否存在上呼吸道疾病的症状或近期上呼吸道感染？是否伴有蛋白尿？→尿蛋白定量、尿蛋白分类符合肾炎综合征（血尿+蛋白尿+血压升高）？→鉴别原发性、继发性肾小球肾炎（各种免疫学检查）→判断肾穿刺指征B对于非肾小球性血尿，且凝血功能正常，根据其它临床特点展开相应的检查。尿路刺激征（尿频尿急尿痛）→尿细菌培养、找抗酸杆菌、泌尿系彩超结石病史、肾绞痛→泌尿系彩超、腹部平片、肾盂造影特殊用药史（环磷酰胺、大剂量止痛药、马兜铃酸）、化学物品接触史（芳香胺、苯系物）、盆腔放疗史、前列腺增生病史→CT、膀胱镜总结如图：严重吗？不能一概而论。肾小球疾病表现为单纯镜下血尿，而不合并蛋白尿及肾功能异常，通常不需要肾穿刺活检，建议每半年至1年复查尿常规，监测血压，并进行健康的生活方式调整。可采用中医药治疗减少尿红细胞数量。对于非肾小球源性血尿，通过影像学检查（B超/CT/MR等）明确具体病因并进行对应的治疗或管理。对于经过详细检查仍未能明确病因的情况，可以随访2年。若结果阴性，可停止。若镜下血尿仍持续存在超过3年，应重新评估。挂号指引

11. 肾小球肾炎应该接受哪些方面的检查？ （1）尿常规检查，方便，快捷，经济，可以用于筛查；但对定量的判断多有误差。 （2）24 小时尿蛋白定量是检测肾小球肾炎患者尿蛋白量的金标准。缺点在于留取标本

肾小球肾炎一般发生在双侧肾脏肾小球的常见肾脏疾病，一般有分为急性和慢性两种，还有隐匿性肾炎，如果不加以治疗，后期是十分的严重的，所以最好能够在平常就进行预防。 肾小球肾炎大多都是在链球菌感染之后出现的，大部分患者在确诊前两三周的时候有咽炎、扁桃体炎等等情况，但是感染程度和是否发病中间无平行关系，这点大家需要知道。 肾小球肾炎要想预防，平时要做到以下几点: 1，多多锻炼，增加身体免疫力，减少呼吸道、咽喉炎等等方面的感染。 2，周围有咽炎、流行性感冒、脓包疮性皮肤病等链球菌感染患者要及时治疗。 3，面对呼吸道传染疾病必要时要采取隔离措施。 4，高危人群定期检查，包括糖尿病和高血压患者，他们都容易并发肾小球肾炎，甚至是尿毒症。 5，平时生活习惯要良好，尤其是糖尿病和高血压患者，戒烟戒酒，控制血糖和血压，定期体检，可以有效降低肾炎发生。 擅 长 擅长中西医结合治疗各种肾脏疾病(糖尿病肾病、高血压肾病、血尿蛋白尿、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病，肾病综合征、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、肾结石、尿路感染等)、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、冠心病、急慢性支气管炎、慢性胃炎、甲状腺疾病、高脂血症等。 简 介 安海燕，女，主任医师，教授，硕士研究生导师。 现任中华中医药学会肾病分会委员、中国中医药信息学会内分泌分会常务理事、中国中医药信息学会肾病分会常务理事、世界中联肾病专业委员会理事、世界中联内科分会理事、中国民族医药学会肾病分会常务理事。

血清胱抑素C是肾功能检查中一项比较重要的指标，近几年临床应用比较广泛。血清胱抑素C能够比较准确和敏感的反映肾功能的异常，因为肾脏是清除血清胱抑素C的唯一脏器，它一般不受肿瘤、炎症等的影响，可经肾脏自由滤过，主要是肾小球在近曲小管被重吸收并降解，不被肾小管排泌，它能够比较准确地反映内生肌酐清除率。和肌酐相比，肌酐一般只在肾功能下降的1/2时才会出现升高，反应比较迟钝，而血清胱抑素C能比肌酐更快，更敏感地反映肾功能的变化。它的临床意义是，若血清胱抑素C升高说明肾小球滤过功能障碍，出现肾脏损害，若肾小管重吸收功能障碍，可以发现尿中胱抑素C的含量明显升高。若血清胱抑素C较正常值低时，一般没有临床意义,一般临床上肾功能损伤主要看是血肌酐、尿酸、尿素氮三项的， 单纯胱抑素C偏高， 是需要结合临床判断的。

1855年，人类开始研究肾上腺皮质激素的生理作用；1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗；1950 年，美国和瑞士的化学家因发现糖皮质激素，获得诺贝尔医学奖。糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用，可以治疗自身免疫性疾病、器官移植等疾病。肾小球肾炎和急性间质性肾炎等肾病的治疗需要糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等）。但是很多患者听到激素就害怕，不愿意用激素治疗，导致疾病进展，严重者发展为不可逆的尿毒症。那么糖皮质激素究竟有哪些不良反应呢？感染：糖皮质激素会引起人体抵抗力下降，容易感染病毒、细菌，甚至是一些不常见的病原体（真菌、结核等）。如果发生重症肺炎等感染，有生命危险，所以必须高度重视。用药前需要排除潜在感染，如果有乙肝病毒携带，需要行抗乙肝病毒治疗；如果TSPOT阳性（结核相关），需同时抗结核治疗。佩戴口罩，预防受凉，勤洗手，适量运动可以有效预防感染。一旦出现轻度的感染，比如流涕、咳嗽、腹泻等不适，不要太担心，尽量不要服用含对乙酰氨基酚的药物（如泰诺、百服宁等）。如果出现发热，特别是体温在38度以上，需要第一时间至医院就诊。如有咳嗽、气急等症状，需要尽早行胸部CT检查，然后选用高效的抗细菌药物，如果病情严重，需要联合抗病毒、抗真菌药物等。代谢紊乱：主要表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背等）、痤疮、皮肤变薄、皮肤紫纹、肌肉萎缩无力、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎等。向心性肥胖、痤疮对健康影响不大，对外表影响较大，不过停药后可好转。皮肤紫纹类似妊娠纹，不可逆。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓伤口愈合，如果需要动手术，需告知医生。儿童可因抑制生长激素的分泌，使生长发育受到影响。消化系统并发症：胃炎、胃和十二指肠溃疡等。糖皮质激素应用期间，需服用PPI、H2 受体拮抗剂等预防药物。如出现消化道不适，可行胃镜或者肠镜检查。糖尿病：糖皮质激素可引起血糖升高，多发生于中老年人。预防措施包括控制体重（不要让体重增加）、少吃多动等。若血糖很高，需要加用降糖药物。一部分患者停药后血糖可恢复，还有一部分无法恢复，需终身降糖治疗。骨质疏松、骨折：需定期检测骨密度、股骨头磁共振等。糖皮质激素应用期间，需要服用钙剂和维生素D(骨化三醇等)，预防骨质疏松和骨折。心血管系统并发症：高血压、高血脂、动脉粥样硬化等，需要监测血压和血脂，控制体重。白内障、青光眼：如有视物模糊等症状，需至眼科就诊。神经精神异常：可引起失眠、手抖、暴躁、记忆力下降等症状。极少部分可出现癫痫、行为异常等。综上所述，糖皮质激素应用前，一定要仔细排除禁忌症，治疗过程中每2-4周至门诊随访（肾病科激素应用一般在半年以上），患者应将不适症状告知医生，而医生也会定期随访相关的指标（血糖、血脂、血压、体重、骨密度等），只要严密监测，积极应对，不良反应还是可控的。严重的不良反应毕竟是罕见的，医患共同努力，做到“胆大心细”就不用怕！

2020年6月新版的KDIGO肾小球肾炎指南（公众审查草案版）重磅发布，与2012版本相比诊疗内容大有调整，其中基于循证医学证据增加了一些新药的推荐如生物制剂，包括利妥昔单抗、依库珠单抗、贝利木单抗、卡巴曲单抗、达拉他单抗、CD38抗体等，其中应用最多的为利妥昔单抗。 利妥昔单抗在肾脏疾病的应用 本次指南中最大的亮点为利妥昔单抗的应用，甚至在部分疾病中作为一线用药推荐。 1、膜性肾病：指南推荐利妥昔单抗用于治疗膜性肾病，推荐级别为1B级，为膜性肾病一线用药。对于膜性肾病初始治疗、抵抗、复发或膜性肾病肾移植的患者也是推荐利妥昔单抗治疗。利妥昔单抗可用于替代钙调蛋白抑制剂，甚至可与钙调蛋白抑制剂联用。 2、微小病变性肾病（MCD）：与单用泼尼松或无治疗相比，推荐使用利妥昔单抗治疗频繁复发性/皮质类固醇依赖性 MCD，推荐级别为1C级。 3、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）：推荐利妥昔单抗用于治疗激素抵抗性原发性 FSGS患者中。 4、ANCA相关性血管炎（AAV）：推荐皮质类固醇联合利妥昔单抗作为新发 AAV的初始治疗，推荐级别为1B级，把利妥昔单抗提升至和环磷酰胺一样的级别。利妥昔单抗可用于复发、难治、维持治疗、eGFR降低或迅速下降的AAV患者中。 5、狼疮性肾炎（LN）：推荐利妥昔单抗用于V型LN、活动性 LN 初治无效 、合并血栓性微血管病（TMA）的LN患者中。 6、抗肾小球基底膜抗体性肾小球肾炎（抗GBM肾炎）：推荐在难治性抗 GBM 肾炎中，可以尝试使用利妥昔单抗。 在使用大剂量利妥昔单抗的患者中应考虑预防性使用甲氧苄啶磺胺甲恶唑，对磺胺类过敏者可用氨苯砜代替，以避免感染的发生。 值得提出的是，指南不推荐利妥昔单抗应用在IgA肾病或进展迅速的 IgAN患者中，因为没有有效证据证明。此外对于未经治疗的 HBV 感染复制合并 GN 的患者，不推荐使用利妥昔单抗，因为可能加速 HBV 复制 。 其他生物制剂在肾脏疾病的应用 1、在膜性肾病患者中，对利妥昔单抗或环磷酰胺无效的患者，可以选择实验疗法(硼替佐米，达拉他单抗，CD38 抗体和贝利木单抗)或更高剂量的常规免疫抑制疗法。 2、无单克隆丙种球蛋白病的中/重度C3肾小球病患者初始治疗应选择 MMF ，如果失败，应使用依库珠单抗。 LN合并原发性或继发性补体介导的血栓性微血管病建议考虑依库珠单抗治疗。 3、卡巴曲单抗可用于治疗LN合并TMA、ADAMTS13活性低致血小板减少的患者中。 综上所述，生物制剂尤其是CD20单抗-利妥昔单抗在原发性肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎中的应用越来越广泛，在此次新指南中有较多的推荐。肾脏专业的医生可根据患者病情考虑使用此类药物，肾友们也应该多了解一些治疗肾脏疾病的新药，因为此类药物对于一些肾脏疾病是一种新的选择，是部分肾友们的福音。

肾穿刺是一种有创性的检查，目的是获取肾脏的病理结构。肾穿刺的意义在于：（1）明确诊断：明确或修正患者的临床诊断；（2）指导治疗：临床治疗方案得到指导或修改；（3）判断愈后：更为准确的评价肾脏病患者的愈后。目前经皮肾穿刺活检术已经成为主要手段，而超声的引导作用能使此技术更加安全的实施。 什么情况下需要做肾穿刺检查？ 一、疾病因素： 1、急性肾炎综合征，肾功能急剧进展、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。 2、原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。 3、持续蛋白尿和（或）较多镜下血尿无法用各种原因解释时，如各种类型的肾小球肾炎，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时，变形红细胞血尿临床诊断不清时，应做肾穿刺检查。 4、肾小管和（或）肾间质性病变，感染、药物、缺血损伤、遗传等因素所致的肾脏损伤，考虑肾小管和（或）肾间质受损时需行肾穿刺检查。 5、继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 6、对于诊断和治疗存在困难的肾功能不全者：临床及实验室检查无法确定其肾功能不全的原因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 7、移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 8、新月体肾炎、狼疮性肾炎、igA肾病等经治疗后需评估治疗效果或了解病理进程情况，需重复肾脏病理检查。 二、患者因素： 1、一般情况尚可，生命体征平稳，可全面配合操作，签署知情同意书。 2、排除活动性感染如肺部感染、泌尿系感染等。 3、排除活动性出血或凝血功能异常等。 一旦决定行肾活检穿刺检查，需对患者进行术前宣教如心理护理、术前训练、饮食指导，并评估术前检查。术中引导患者配合术者的指令，完成肾组织的取材。术后卧床休息并严密观察患者的生命体征，预防并发症的发生。此后等待肾活检穿刺病理结果回报确定治疗方案。

众所周知，肾穿刺是肾内科确诊各种肾病类型的金指标。假若患者没有手术禁忌证和经济问题，行肾活检可以直接获取肾脏组织病理，对于明确诊断、指导治疗和评估预后有其重要的意义。适应范围广泛，有的甚至需要重复肾穿。但肾穿毕竟是有创操作，有一定的风险和并发症，很多患者有畏惧心理，希望能不做就不做。那肾病患者一定要肾穿吗？春节前有位患者黄某某，肌酐偏高102umol/L，24小时蛋白尿1.06克，伴有镜下血尿，有肾穿明确诊断进一步治疗的必要，但他不愿肾穿并即将过年，就先用中药治疗，后来又遇到疫情，加之2，3个月治疗后肾功能改善，肌酐下降到82umol/L，24小时蛋白尿0.68克，目前可以不用肾穿了，皆大欢喜。肾病综合征是肾穿的强指征，病理可以呈现为微小病变、系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，需要肾穿明确诊断。其中膜性肾病（MN）近年发病率逐步上升，在我国肾穿刺活检病理中，膜性肾病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA肾病28.1%），且增速较快（13%/年）【1】。今年的世界肾脏病大会介绍了一篇中国老年患者肾脏病特点的文章，分享了单中心30多年的肾穿研究结果【2】，在中国老年患者中，原发性膜性肾病和继发性的糖尿病肾病是两种最常见的肾脏疾病。而膜性肾病好发于中老年人，这个年龄段的患者除了肾脏病之外，往往还很可能有心血管疾病，呼吸系统疾病等其它问题，经常不具备肾穿刺的条件。幸运的是，2009年Beck教授等人发现并确认了导致成人膜性肾病发病的一个特异性抗原-位于肾小球足细胞上的M型抗磷脂酶A2受体（PLA2R），随后又在膜性肾病患者的血清中发现了针对PLA2R的抗体，PLA2R及其抗体在膜性肾病的发病机制中发挥了重要的作用。该研究结果因此被称为近十年肾病基础研究领域里程碑式的重大发现。根据这个发现，现在临床开展了有关PLA2R抗体的检测，有可能免除患者肾穿的风险和并发症，。我们近期一位患者从某某，刚刚发现肾病综合征，大量蛋白尿，是肾穿刺的强指征，由于患者的害怕担忧，以及疫情特殊时期，我们先检查了PLA2R抗体，结果强阳性，考虑膜性肾病，我们可暂时不予肾穿，开始针对膜性肾病的治疗了。是否进行肾穿，要具体情况具体分析！是否做了PLA2R就一定不用肾穿了呢？不是的，比如肾病综合征合并急性肾损伤的患者，即使抗PLA2R是阳性的，也强烈推荐肾穿，因为这种膜性肾病可能合并了新月体肾小球肾炎(与抗GBM或抗ANCA相关)，肾活检对于后续治疗和预后有决定性意义。而且PLA2R抗体阳性也要在排除感染和肿瘤的继发性因素下对诊断原发性膜性肾病才更有把握。【1】Xu X, et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27(12): 3739-3746. [3] Floege J, et al. Kidney Int. 2019; 95(2): 268-280.【2】SUN-368: kidney diseases in elderly: renal biopsy data from one single chinese center over 30 years.2020 WCNposter.

无论在门诊或病房，很多患者朋友都会问我有关“激素”的问题，我可以感觉到大家对于“激素”的恐惧和纠结，所以今天我们就了解一下“激素”的来龙去脉。 首先，什么是“激素”呢？肾内科所常用的“激素”准确名称是“糖皮质激素”。糖皮质激素是由肾上腺皮质合成和分泌的一类激素的总称，是正常人体内存在的激素，其分泌具有24小时的生物节律。大家常听说的“氢化可的松”（短效）、“泼尼松”（中效）、“甲泼尼龙”（中效）、“地塞米松”（长效）都属于糖皮质激素。肾脏病临床治疗上常用中效的糖皮质激素，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 那么，肾内科的患者为什么需要应用糖皮质激素呢？那是由于很多肾脏疾病的发病机制都是免疫异常，因此免疫调节或免疫抑制就成为治疗这些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素的作用广泛且复杂，生理水平下的糖皮质激素主要影响物质的代谢，超过生理剂量时具有抗炎和免疫抑制的作用。 哪些肾脏疾病常用糖皮质激素治疗呢？这里首先要说一句，通常我们建议患者在行肾活检明确病理类型和病理严重程度、活动度的基础上，结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，同时根据患者的具体情况选择糖皮质激素的类型、剂量、使用方法和时间。以下肾脏疾病可能需要应用激素： 1.原发性肾小球疾病：如微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、新月体肾小球肾炎等； 2.继发性肾小球病：狼疮性肾炎、系统性血管炎等； 3.部分小管-间质性疾病； 4.肾移植排斥反应的防治。需要强调的是，并非以上疾病的任何情况都需要应用激素，也并不是只用激素就可以，要根据具体临床及病理情况综合而定。 下面再说说大家关心的糖皮质激素的副作用： 1.肾上腺萎缩、库欣综合征； 2.高脂血症、高血压、动脉硬化、血栓形成； 3.神经系统； 4.胃肠道系统； 5.免疫低下、易患感染； 6.皮肤改变； 7.骨骼改变； 8.白内障、青光眼； 9.内分泌系统改变：如高血糖； 10.生殖系统改变。 最后，小结如下： 1.糖皮质激素是很多肾脏疾病的常用治疗手段； 2.是否应用糖皮质激素治疗应根据病理、临床表现以及病因进行综合评估； 3.糖皮质激素的使用、减量和停用必须遵医嘱，不能擅自决定，以免疾病反复或发生比较严重的副作用； 4.随着医学发展，有些病理类型出现一些新的治疗方法，可能替代糖皮质激素而单独使用，有激素使用禁忌的患者可以选择；5.如果肾脏疾病必须使用激素，在治疗过程中医生会针对其副作用进行配伍用药，当然即使如此，也有一些副作用难以避免，那么就要评估疾病与副作用究竟哪个更加影响患者的健康，从而做出最有利于患者的决定。 还是要提醒大家，科普文章的目的是让大家更加了解疾病和治疗的相关知识，以便与自己的医生做更加有效的沟通，而疾病的实际诊治要根据自身具体情况，遵照自己医生的医嘱。 祝大家节日快乐、健康幸福！