部分肾友们的福音-生物制剂的应用，基于2020年KDIGO指南推荐

2020年6月新版的KDIGO肾小球肾炎指南（公众审查草案版）重磅发布，与2012版本相比诊疗内容大有调整，其中基于循证医学证据增加了一些新药的推荐如生物制剂，包括利妥昔单抗、依库珠单抗、贝利木单抗、卡巴曲单抗、达拉他单抗、CD38抗体等，其中应用最多的为利妥昔单抗。

利妥昔单抗在肾脏疾病的应用

本次指南中最大的亮点为利妥昔单抗的应用，甚至在部分疾病中作为一线用药推荐。

1、膜性肾病：指南推荐利妥昔单抗用于治疗膜性肾病，推荐级别为1B级，为膜性肾病一线用药。对于膜性肾病初始治疗、抵抗、复发或膜性肾病肾移植的患者也是推荐利妥昔单抗治疗。利妥昔单抗可用于替代钙调蛋白抑制剂，甚至可与钙调蛋白抑制剂联用。

2、微小病变性肾病（MCD）：与单用泼尼松或无治疗相比，推荐使用利妥昔单抗治疗频繁复发性/皮质类固醇依赖性 MCD，推荐级别为1C级。

3、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）：推荐利妥昔单抗用于治疗激素抵抗性原发性 FSGS患者中。

4、ANCA相关性血管炎（AAV）：推荐皮质类固醇联合利妥昔单抗作为新发 AAV的初始治疗，推荐级别为1B级，把利妥昔单抗提升至和环磷酰胺一样的级别。利妥昔单抗可用于复发、难治、维持治疗、eGFR降低或迅速下降的AAV患者中。

5、狼疮性肾炎（LN）：推荐利妥昔单抗用于V型LN、活动性 LN 初治无效 、合并血栓性微血管病（TMA）的LN患者中。

6、抗肾小球基底膜抗体性肾小球肾炎（抗GBM肾炎）：推荐在难治性抗 GBM 肾炎中，可以尝试使用利妥昔单抗。

在使用大剂量利妥昔单抗的患者中应考虑预防性使用甲氧苄啶磺胺甲恶唑，对磺胺类过敏者可用氨苯砜代替，以避免感染的发生。

值得提出的是，指南不推荐利妥昔单抗应用在IgA肾病或进展迅速的 IgAN患者中，因为没有有效证据证明。此外对于未经治疗的 HBV 感染复制合并 GN 的患者，不推荐使用利妥昔单抗，因为可能加速 HBV 复制 。

其他生物制剂在肾脏疾病的应用

1、在膜性肾病患者中，对利妥昔单抗或环磷酰胺无效的患者，可以选择实验疗法(硼替佐米，达拉他单抗，CD38 抗体和贝利木单抗)或更高剂量的常规免疫抑制疗法。

2、无单克隆丙种球蛋白病的中/重度C3肾小球病患者初始治疗应选择 MMF ，如果失败，应使用依库珠单抗。 LN合并原发性或继发性补体介导的血栓性微血管病建议考虑依库珠单抗治疗。

3、卡巴曲单抗可用于治疗LN合并TMA、ADAMTS13活性低致血小板减少的患者中。

综上所述，生物制剂尤其是CD20单抗-利妥昔单抗在原发性肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎中的应用越来越广泛，在此次新指南中有较多的推荐。肾脏专业的医生可根据患者病情考虑使用此类药物，肾友们也应该多了解一些治疗肾脏疾病的新药，因为此类药物对于一些肾脏疾病是一种新的选择，是部分肾友们的福音。