肾下巨大复杂腹主动脉瘤治疗选择-开放手术还是腔内

肾下巨大复杂腹主动脉瘤治疗选择-开放手术还是腔内？

北京航天总医院血管外科 100076 吴继东

Email:wujddr@yahoo.com.cn

摘要：

目的：分析探讨肾下巨大复杂腹主动脉瘤在不同年龄组别运用开放手术和腔内修复的指征、方法、结果和预后影响因素。方法：2010年1月至2012年4月，共计20例肾下巨大复杂腹主动脉瘤患者分别接受开放手术和腔内修复治疗；术前均应用CTA确诊，其中开放手术组12例，平均年龄50岁；腔内修复组8例，平均年龄78岁。术后全部随访。结果：全部病例均一次治疗成功，无手术死亡。随访开腹手术组无并发症出现，腔内修复组患者1例术中局麻改全麻，1例术中出现寒战处理后缓解，1例术后发热持续三周，对症处理好转，1例术后出现臀肌跛行，1例术后10个月死于心肌梗塞。结论：对于肾下巨大复杂动脉瘤开放手术更适合65岁以下中青年患者，而年老体弱患者应首选腔内修复治疗。

关键词：肾下腹主动脉瘤，腔内腹主动脉瘤修复

Abstract

Objective: To investigate the indications and fashions then evaluate the effects and influencing factors after therapies for largely and intricately infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA) about different age groups.

Methods: Analyzing our database of 20 patients who had surgical operation and endovascular abdominal aortic aneurysm repair ( EVAR) for largely and intricately infrarenal AAA from January 2010 to March 2012. 12 patients were performed laparotomy with a mean age of 50 and 8 patients were performed EVAR with a mean age of 78. We did 2-22 months follow-up for all the patients.

Results: All the patients’ therapies were successfully finished and no deaths occurred. All the patients who performed laparotomy had no complications. We transformed the Local anesthesia to Intubation anesthesia in a patient who performed EVAR. The conditions in a shivering and a exothermic patient returned to normal. Gluteus claudication occurred in a patient after therapy and one patient died after ten months follow-up because of myocardial infarction.

Conclusion: Surgerical operation about largely and intricately infrarenal AAA should be more adapted to aged less than 65 years. We were prone to select EVAR to frail elderly patients.

【Keywords】infrarenal abdominal aortic aneurysm；endovascular abdominal aortic aneurysm repair

肾下腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm ，AAA)治疗经典方法是开放手术，已经有50多年的历史，成熟有效；腔内支架置入方法（endovascular abdominal aortic aneurysm repair ， EVAR)也已然经过10余年的发展，渐成趋势，效果良好。二者择优应用为患者带来更确切的治疗结果才是血管外科医生遵循的准则。笔者2010年1月至2012年4月共治疗肾下巨大复杂腹主动脉瘤20例，现报告如下。

1. 临床资料与方法

1．1一般资料：本组病例20例，均经CTA确诊。其中开放手术组12例，男5例（41.6%），女7例（58.4%），年龄36-64岁，平均年龄50岁；合并高血压病8例（66.6%）,马方氏综合征2例（16.6%），糖尿病1例（8.3%）。瘤体直径均大于5.5cm，瘤颈成角都小于120度，瘤腔内均未见附壁血栓。腔内支架置入组8例，男6例（75%），女2例（25%），年龄74-82岁，平均年龄78岁；合并高血压病8例（100%），冠心病4例（50%），糖尿病2例（25%），恶性肿瘤（前列腺癌和结肠癌-均未行肿瘤相关手术）2例（25%），开腹手术史（胆囊切除和肾切除）2例（25%）。瘤体直径全部大于5cm，分别有瘤颈角度小于60-90度、髂动脉瘤或扭曲、瘤体夹层形成等

1．2手术指征：（1）有症状的AAA患者：如腹痛加剧或突发腹痛，以及压迫邻近脏器引起的相关症状等。（2）瘤体直径大于5cm或半年瘤体直径增长大于0.5cm的患者。（3）形成动脉夹层者。（4）准备行其它开腹手术者。

1．3手术方法：（1) 开放手术：均在全麻下进行，采用腹部正中切口，自剑突下至耻骨联合上方3～5 cm，开腹后游离瘤颈和双侧髂(股)动脉，标准方法控制血管，经静脉推注肝素0．8 mg／kg，分别阻断肾下腹主动脉瘤颈上端及双侧髂(股)动脉，切开动脉瘤后，全部应用分叉型人工血管（16mm×8mm或18mm×9mm），均采用端-端吻合方法行腹主动脉一双髂(股)动脉旁路移植术，若肠系膜下动脉通畅则尽量移植重建，至少保留患者一侧髂内动脉通畅。（2) 腔内支架置入：全部应用分体式腹主动脉覆膜支架（Ankura、Endurant、Zenith）。全麻或局麻下，行一侧股总动脉切开先行腹主动脉造影，评估影像确定实施手术后再切开另一侧股总动脉，静脉给肝素0.8mg/kg，取一侧股总动脉穿刺交换加硬导丝后沿导丝轻柔推进支架主体（其中笔者发现一例患者股总动脉直径过细进而延长切口至髂总动脉推进主体），仔细确定肾动脉位置，使支架覆膜边缘位于肾动脉下方，释放主体至同侧髂支打开，穿刺对侧股动脉，导丝选入髂支依据测量数据植入髂支支架，释放主体部分长髂支，依据情况决定是否接髂延长支，造影判断肾动脉通畅情况、有无内漏等。

2．结果

开腹手术组：手术均一期顺利完成，腹主-双髂动脉移植10例，腹主-双股动脉移植2例，手术时间2-4小时，平均手术时间(2.8±1.0)小时,患者均常规应用血液回收装置(Cell-saver)。平均出血量(400±120)ml，平均自体输血量(300±120)ml。无围手术期死亡，无围手术期严重并发症。

腔内修复组：支架植入均一次植入成功，双肾动脉供血均未受影响，无严重内漏，无心脑并发症和血管损伤。一例因局麻治疗中不能耐受疼痛，出现血压心率波动幅度过大而改为全身麻醉；一例术中出现寒战，静脉给与糖皮质激素后缓解；一例术后持续发热三周，各项检查未发现感染征象，给与对症处理后体温降至正常；一例术后一周出现臀肌跛行。

随访：全部20例患者经过2-22个月随访，一例腔内修复患者术后2个月臀肌跛行症状仍存在，跛行距离200±50m；一例腔内修复患者术后10个月死于心肌梗塞，余病人均存活，术前腹主动脉瘤症状均消失。

3．讨论

AAA在自然人群中的发病率为4.5-6%，在65岁以上老年人群中的发病率则升至8.8%，以往研究中认为AAA多为老年患者，而对青壮年患AAA认识不足。随着近年来人们自身健康意识的提高和社会保障体系的健全，定期的身体检查帮助许多无症状的AAA患者，特别是60岁以下的青壮年患者依据查体手段中的B超检查得到了明确诊断。

关于明确肾下巨大复杂AAA的诊断：AAA的临床诊断标准早已为医学专业人士熟知，依据CTA或DSA检查我们得出具有巨大复杂AAA的解剖特性，即瘤体直径大于5.5cm，瘤颈与瘤体夹角小于120度,髂动脉严重钙化或扭曲大于90度,瘤颈严重钙化。本组20例患者全部或大部分符合上述特征。

关于AAA开放手术和腔内修复手术（EVAR）的适应症：随着十余年来EVAR治疗AAA手段的兴起与完善，有关实施EVAR治疗的适应症也得到明确。对于AAA患者其近端瘤颈与瘤体的角度<120°，瘤颈长度<10mm，瘤颈过度钙化或有附壁血栓形成，髂动脉严重扭曲、狭窄、闭塞，以及孕期哺乳期妇女、马方综合症等都是EVAR手术的禁忌。而AAA开放手术则更受限于患者的并发其他系统疾病，如心血管系统疾病的不稳定心绞痛、心肌梗塞、扩张性心肌病等，呼吸系统疾病及高龄体弱等因素。Pei Ho^[1]荟萃分析了27个报告共7226例AAA患者被实施开放手术与EVAR手术的研究数据，认为对于不能进行EVAR的复杂动脉瘤、预计寿命较长的AAA患者、有破裂征象AAA患者仍应进行传统开放手术治疗，而EVAR创伤小，更适合高危的AAA患者。本组12例开放手术患者年龄为36-64岁，平均50岁，符合上述研究结果，其手术随访效果也相当良好。

关于瘤颈解剖结构异常对开放手术和EVAR的预后影响：EVAR的成功与否，影响最大的因素莫过于有无内漏的发生。AAA瘤颈的解剖形态异常是支架近端I型内漏最主要的原因，首先是瘤颈的角度，即瘤颈与肾上腹主动脉夹角和瘤体与瘤颈的夹角，当此夹角<120°时候，会大大增加支架主体近端的不稳定性，容易出现扭曲、滑脱、死折等，甚至近端完全横位，这些都是造成近端内漏的重要因素。术中用超硬导丝可以最大程度把成角的腹主动脉拉直，但是当支架释放完毕，超硬导丝撤出后，腹主动脉又会最大力量恢复原来形态，也就是支架要顺应腹主动脉的形态造成上述表现，这就可以解释为什么有时支架近端释放位置正好，中途造影无内漏，而术毕造影却又发现近端内漏的原因了。

对于老年孤立性的AAA患者，Jackson RS ^[2]在JAMA发表文章指出已经证实EVAR较传统开放手术对手术期的生存率有益，但对长期生存率的影响如何尚不明确。在对4529例患者，703例开放手术，3826例EVAR的数据结果分析中，以首要研究结果为总体死亡率，次要研究结果为AAA相关死亡率、住院时间、1年再入院率、AAA再治疗率、切口疝修复率、下肢截肢率为条件，得出结论：对于孤立性完整主动脉瘤老年患者，与EVAR相比，开放手术可降低总体死亡率和AAA相关死亡率。

但是对于复杂的严重瘤颈角度的AAA患者，Hobo等收集了5183 例行EVAR并在UROSTAR注册的病人资料，分别评估了有无严重瘤颈角度的近端 I 型内漏、支架移位、近端瘤颈扩张、动脉瘤破裂、二期干预以及所有与动脉瘤相关死亡的发生率，近期随访结果发现有严重成角瘤颈的病人近端 I 型内漏及支架移位率明显要高；长期随访结果表明在二期干预和近端 I 型内漏发生率在严重成角瘤颈组更是显著升高；而总死亡率、动脉瘤相关死亡率及动脉瘤破裂率，两组相似，EVAR试验结果表明腔内和开放手术组的再手术率分别为20%和6%，P＜0.0001^[3]。DREAM试验显示二者的指标各为17%和6%，P=0.03 ^[4]。不同地区有试验结果的相似研究均得出一致的结论，值得我们思考和研究。

关于年龄因素对开放手术和EVAR的选择：传统开放手术时血流动力学变化大，要求术野暴露清楚，游离创面大，有可能导致腹腔脏器的解剖或功能的损害。老年患者、尤其是有心肾等基础疾病的患者，动脉硬化严重，各器官的功能储备差，因此在术后发生气管插管拔管困难、心肌缺血、呼吸道感染的几率会大大增加。腔内手术对胃肠道影响小，术后胃肠功能恢复快；呼吸影响小，呼吸障碍的发生率降低，所以EVAR围手术期的并发症要远低于开放手术^[5]。特别对于巨大复杂AAA的治疗手段选择，因为动脉弹性、韧性差，导致手术时间更长，失血会更多，重建动脉更加困难，所以EVAR应当成为首选治疗手段。Lovegrove 荟萃分析了21178例AAA患者的研究结果发现腔内修复和开放手术总体死亡率无差别^[6]。DREAM 试验显示任何原因致死率二者的指标各为10.3%和10.4%，P=0.86；两年后动脉瘤相关死亡率开放手术组为5.7%,腔内手术组为2.1%，P=0.05^[7]。以上可以看出，开放手术与EVAR在各类原因导致的死亡率方面没有显著差别。

总之，对于巨大复杂AAA的治疗，无论是开放手术还是EVAR治疗，都应该严格掌握手术指征，客观地评价两种治疗方法，尤其是对近期并发症和远期预后的平衡把握，采取顺应大局针对个体的治疗原则，选择恰当的治疗手段，使AAA的治疗获得满意的结果。

参考文献

1．Pei Ho,Wai Ki Yiu,Grace Chung-Yan Cheung,Stephen Wing-Keung Cheng,Albert Chi-Wai Ting,Jensen Tung-Chung Poon. .Systematic review of clinical trials comparing open and endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. Surgical Practice.2006;10(1):24-37

2. Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA.. Comparison of long-term survival after open vs endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm among Medicare beneficiaries. JAMA. 2012;307(15):1621-1628

3. EVAR trial participants.. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005; 365(9478):2179-2186

4. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group.. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005; 352(23):2398-2405.

5. 唐小斌, 陈忠, 王盛, 吴章敏, 寇镭, 刘晖, 李庆, 吴庆华. 腹主动脉瘤腔内修复与开放手术疗效比较. 中华外科杂志. 2009;47(9):661-663

6. Lovegrove RE, Javid M, Magee TR, Galland RB.. A meta- analysis of 21 178 patients undergoing open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg, 2008;95(6): 677- 684.

7. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, Buskens E, Grobbee DE, Blankensteijn JD; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM)Trial Group.. Randomized Trial Comparing Conventional and Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms N Engl J Med 2004;351(16):1607-1618