周期性发热（PFAPA）

伴阿弗他口炎、咽炎、淋巴结炎的周期性发热（PFAPA）

林老大5岁，今天虽然已经高烧、喉咙痛4天了，但精神还不错。陪他来看病的老奶奶却满脸疲惫。也难怪，到今天已经因为扁桃体“化脓”打了3天静脉抗生素，估计输液中心的蚊子都养肥几只了，发烧却没有一点好转的迹象。咽部毫无意外是明显充血的，扁桃体也肿大，确实看到很多白色的“脓点”，嘴唇内侧还有两个溃疡，脖子上两三个淋巴结肿大，稍有触痛。在体检的过程中，我听到老太太的唠叨，原来最近1年已经反复高烧好多次了！

我翻看了前面病历，几乎每次发烧都是高烧，并且都记录有扁桃体化脓，好几次验过血常规，白细胞升高，并且C反应蛋白也升高，符合扁桃体化脓的特征，都处方了口服或者静脉用的抗生素。

“可能是输液太多输坏了，但不输液又退不了烧。唉……”这是老奶奶的判断。

我将每次发烧的日期和持续时间记录在病历，然后，发现一个规律：几乎每次都是在月底发烧，每次都会持续3~5天不等，大多数诊断为“化脓性扁桃体炎”。

“来得比女孩的大姨妈还准时！”这是我记录完每次发烧日期后的第一印象。当然，我知道这是什么病——PFAPA。

对着患者家属，我通常将这种病简称周期性发热或者直呼PFAPA，说英文不是为了炫耀我的烂英文，皆因它的名字太长了：伴阿弗他口炎、咽炎、淋巴结炎的周期性发热！当然，如果你愿意，也可以叫它的另外一个名称：Marshall syndrome。

顾名思义，这种疾病的特色，首先是周期性高烧，多数是每个月一次，每次持续4~6天，不管是否治疗都会自动消退。多数患儿发烧前一天会有口气臭等“上火”样表现，细心的家长会早早预测到第二天就该发烧了！

高烧、喉咙痛，扁桃体出现白色渗出物，血常规白细胞升高、中性粒细胞增多，C反应蛋白升高，这些表现很容易令医生误诊为扁桃体化脓，只是不管用什么抗生素，都需要好几天才能退烧。多数患儿发作时还会出现口腔溃疡和颈部淋巴结肿大，少数会出现腹痛、乏力、头痛和关节痛等症状。

PFAPA多数在2岁~6岁发病，持续4~8年，在10岁左右逐渐自愈，不再发作。

如何诊断PFAPA?

前面说过，PFAPA发作时跟常见的“化脓性扁桃体炎”是难以区分的，如果是孤立的一两次发作，真的很难不误诊！

不过，这种病最大的特点是“周期性”。对反复发热的患儿，拿一张纸记录一下每次发作的情况包括日期，将会很清楚地发现它的规律性——跟大姨妈的德性一模一样！这样就需要警惕本病了。

目前还没有PFAPA的诊断标准，总结我自己的临床经验（在国内，诊断PFAPA病例比我多的医生估计不会有太多），个人认为确诊需要两个周期的泼尼松经验性治疗，如果治疗反应符合预期，则可确诊。但治疗时需要密切观察，识别真正的扁桃体化脓。

说起周期性发热，爱看书的医生可能会首先想到另外一些疾病：遗传性周期性发热。这种综合征包括好几种疾病，最常见的是家族性地中海热（FMF）, 其次为肿瘤坏死因子受体相关性周期性发热（TRAPS）和高免疫球蛋白D综合征（HIDS），还包括Muckle-Wells综合征（MWS）、家族性冷性荨麻疹（FCU，又叫家族性冷性自身炎症综合征，FCAS）、慢性婴儿神经、皮肤、关节病（CINCA，又叫婴儿起病的多系统炎症疾病，NOMID）。

这些疾病的特点首先是极少发生在亚洲人群，其次是有明确的基因异常，长期发病还会导致淀粉样变等慢性器质性损害。而PFAPA是散发的，没有种族差异，目前还没有发现跟那个基因突变有关，本病为自限性，虽然反复发作可达数年，但一般不遗留任何长远的损害。

PFAPA的发病机制尚未明确，推测可能跟免疫遗传性调节紊乱有关。但如果企图通过基因检测来诊断本病，目前来看无疑是错误的，基因检测倒是可以排除那些遗传性周期性发热综合征。

如何治疗和预防PFAPA发作？

PFAPA发作的治疗（包括前面提及的诊断性治疗）非常简单：一次性口服泼尼松，按每公斤体重1mg~2mg计算剂量。服药后一般4小时左右起效：热退、喉咙痛缓解，并且此后几天都不再反复。如果烧退后很快又再起，就需要考虑PFAPA诊断是不是有误了。

有部分患儿切掉扁桃体后，发作可以消失，但部分患儿无效，所以不主张扁桃体切除。

其实，有个很好的预防发作的药物：西咪替丁（又叫甲氰米胍）。这是一种“古老”的治疗胃病的药，可以抑制胃酸分泌。但后来发现这个药还有免疫调节的作用，不知道为什么就用来预防PFAPA发作了。我自己的经验发现西咪替丁预防发作效果很好，但具体疗程不确定，曾经有个患儿口服半年控制的很好，停药后再发作，再服，又可以控制。因为PFAPA本身也是自限性疾病，所以我的方案是先口服半年到一年，然后试停观察，不行再服。