发烧

全文详见丁香园儿科时间.3岁儿童发热半天院前死亡，家长该如何做好居家病情观察？◎ 单位 | 复旦大学附属青浦医院◎作者 | 徐灵敏主任医师近日，夏日的高温增加了孩子们的健康风险。我回想起某年暑假接诊的一位 3岁女孩，因发热不到12小时就离世了，这一事件令人难以忘怀，促使我们深思如何更好地保护孩子们。 为了减少类似悲剧的发生，我们正在推广「让儿科分级诊疗从社区家庭开始」的科研科普项目。其中，「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」儿童居家病情观察六步法是我们向家长科普宣教的关键内容。 如果家长能够学会这套观察法，就能更早地发现孩子病情的严重性，及时带孩子就医，从而提高救治成功率，减少悲剧的发生。 诊疗经过某个三伏天的下午5点多，120急救车伴随着急促的喇叭声和闪烁的红灯，急速驶入医院急诊室。孩子被父亲紧紧抱在怀中，紧随120医生进入急诊室，而母亲、祖父母和哥哥则哭泣着跟在他们身后。 儿科医生和护士迅速评估患儿情况，发现其口唇呈青紫色，颈动脉搏动消失，呼吸和心跳停止，瞳孔散大固定，无对光反射。医生和护士立即开始进行心肺复苏、气管插管、人工呼吸以及电击除颤等急救措施，并尝试进行静脉穿刺补液和肾上腺素注射。 即便如此，小女孩也只是静静地躺着，对家长的哭喊和医护人员的救治都毫无反应。家长难以接受这一现实，而儿科医生和护士也在扼腕叹息中反复询问病史、思考病因、讨论可能的救治措施。 以下为家属和120急救医生表述： ➢ 孩子在上午8点父亲离家上班时还一切正常，早餐也正常进食。 ➢然而，上午10点多，母亲发现孩子突发高烧39度，随即与父亲沟通后，给孩子服用了清热退热的中药和西药。 ➢到了中午12点，孩子午餐时食欲下降，有呕吐现象，随后选择休息。 ➢ 15 点多，孩子再次出现高烧，精神不佳，但继续服用了退热药物。 ➢ 16 点，父亲通过视频通话看到孩子虽然精神不振但还能交流。 ➢不幸的是，半小时后（16:30），孩子突然失去意识，全身松软，口唇青紫，家人立即拨打了120急救电话。奶奶自责中午建议孩子休息而没有及时送医，可能错过了救治的最佳时机。 ➢ 下午16:30，120急救团队接到电话，于16:48到达现场，发现患儿口唇青紫，无呼吸心跳，瞳孔散大且无对光反应。立即进行CPR，并发现大量粉红色泡沫痰。尽管给予吸氧和三次肌注肾上腺素（每次0.5mg），患儿心跳和颈动脉搏动始终未恢复。16:50离开现场，17:10到达医院急诊抢救室，途中持续进行抢救措施。 儿科急诊室抢救过程如下： 接诊患儿时，体格检查显示全身皮肤苍灰冰凉，体温无法测得，无生命体征，口周青紫，口鼻腔涌出粉红色泡沫样液体。患儿无外伤、皮疹、出血点或瘀斑，四肢松软，心电图呈直线。家长被告知患儿院前已死亡，但仍强烈要求继续救治。 追问病史，患儿无严重疾病史，无慢性病和遗传代谢性疾病史，生长发育良好，预防接种规范。 17:10开始实施心肺复苏、气管插管、人工呼吸、静脉补液、肾上腺素注射和电击除颤等急救措施，但外周血液无法抽出，患儿无生理病理反应。抢救持续至18:45，患儿心跳呼吸未恢复，临床死亡。家属同意终止抢救，拔除气管插管及静脉针管。 建议尸体解剖以查明死因，但家属拒绝。 死亡诊断： 1.院前死亡；2.心力衰竭；3.发热，感染性发热可能性大。 死亡讨论： 患儿突发高热至39度，不足12小时内院前死亡。生前未表现出典型的呼吸道感染症状，如咳嗽或气喘，也未有呕吐或腹泻等消化道感染迹象。死亡时观察到口周青紫，口鼻腔涌出粉红色泡沫样液体，全身皮肤黏膜未见外伤、皮疹或出血点。患儿四肢松软，心电图呈直线，无生命体征。综合分析，患儿感染后暴发性心肌炎致死可能性大。 病例解惑1.什么是院前死亡？ 院前死亡，即到院前死亡，是一个医学术语，泛指病患在送达医院的急诊室前已出现死亡的症状，例如心肺功能停止。 当患者到达医院门急诊时，首诊医生接诊时发现患者无反应、无脉搏、无呼吸、无心跳，双侧瞳孔散大固定无对光发射，无生命体征，就可以诊断为院前死亡。 当一个院前死亡的病患被送达医院时，接诊医生护士通常都会争分夺秒进行心肺复苏术（CPR），希望仍有机会挽回病患的生命。 2.家长怎么做可能会更好？ 医疗技术的进步和医生的临床经验都是在不断的回顾和总结中获得提升的，死亡讨论的目的是为了提高未来诊疗水平，而不是指责。 这个病例中患儿奶奶的自责可能反映了一个普遍的想法，即如果孩子在出现症状时立即送医，可能会有不同的结果。然而，即使孩子在中午12点就到医院就诊，也可能因为病情的复杂性和不典型症状而被误诊。如果家长掌握了「儿童居家病情观察六步法」，可能会更早发现孩子的病情严重性，并及时采取行动。 3.什么是儿童居家病情观察六步法？ 儿童的生长发育、身心健康、意外伤害和疾病防治均与社会自然和人文环境密切相关，依赖社会、家庭和公共卫生支持，因此，儿科医生短缺、儿童看病难备受关注。家长是儿童全天候的守护神，应该成为儿童最好的医生，儿科的分级诊疗应该从社区家庭开始。为了帮助家长做最好的医生，我以临床实践为基础，创作了「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」 儿童居家病情观察六步法。 当您家长发现孩子出现发热、咳嗽等任何不适症状时，都不要恐慌，可以用「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」这六步流程来居家观察评估儿童病情变化。 一笑：发现孩子发热、呕吐、腹泻、皮疹、难受等任何病症时，先别恐慌，更不能在孩子面前惊慌失措，应该先微笑面对孩子，和孩子沟通交流，询问观察孩子是否很痛苦。 二看：注意观察孩子的全身状况和吃喝拉撒睡玩等日常活动，发现呼吸困难等异常，立即就医。首先看孩子的外在表现，如表情、皮肤黏膜颜色、是否有颈强直、行为动作神态是否异常，其次看体温、心跳、呼吸等生命体征有无，最后还要特别关注孩子的吃喝拉撒睡玩等日常活动情况。如果孩子吃得香、拉得好、睡得稳，大多数情况下没有严重问题；如果孩子呕吐、拒食，大便稀溏、小便少，大小便颜色异常、带血，要考虑病情严重，需尽快送医。对于发热的患儿，发热7天内的急性期，中低热患儿4个小时测体温一次体温；大于39～40.4℃的高热患儿，1～2小时测一次体温。发现患儿呼吸困难、苍白发绀、松软无力、体温持续高热不退等任何一种情况时，都需及时到儿科门急诊就医。 三逗、四玩、五吃：陪伴、逗玩，营造愉快氛围，使儿童放松心情，利于观察评估病情变化。适量进食，不过饥或过饱，食物需适合年龄，食用此前喝过的糖盐水补充水分和能量，防脱水、促新陈代谢。如果患儿拒绝饮食喝水，需尽快就医。 六就医：①发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状超过3天不好转；②「一笑二看三逗四玩五吃」过程中发现任何异常；③2个月以内小婴儿出现明显的发热等症状。 就医建议：①就近就医，便于复诊和随访；②遵照医嘱；③转诊或转院要把初诊病历和检查化验资料带好，便于再诊医生了解病情变化，尽快明确诊断和治疗。 4.什么是暴发性心肌炎？ 儿童暴发性心肌炎，可以说是儿童家长和儿科医生护士的噩梦，主要是由常见的病毒感染引起，如柯萨奇病毒、流感病毒、新冠病毒，但起病急、进展快，很快就可能会出现心律失常或心源性休克，危及患儿生命而没有抢救时间。 因此，当患儿出现发热、呕吐等疑病史症时，发现情况不好要及时就医诊治。如果能早期发现、早期治疗，儿童暴发性心肌炎大多数恢复较好，后遗症也并不多。 儿童暴发性心肌炎的常见症状如下： ① 发热、腹痛、呕吐等消化道疾病。暴发性心肌炎容易被误诊为急性胃肠炎、轻微感冒、癫痫等。 ② 发热、呼吸道症状，如以咳嗽症状起病时，家长会误认为是感冒，而掩盖病情。但患者呼吸急促，跟呼吸道的轻微咳嗽、低烧不匹配，甚至部分儿童会因心率慢，引起脑缺血发作而导致抽搐时，就要立即就医排除暴发性心肌炎。 ③ 如果患儿出现抽搐，除了考虑神经系统疾病，还要考虑心脏病如暴发性心肌炎。在这种情况下，一定要注意观察，而且出现这种情况时，一定要及时将儿童送到医院进行急诊处理，让儿童能早期诊断、及时治疗。【做儿科医生30多年了，时时被家长朋友对孩子的爱心感动着，为了传播儿童健康知识，让家长学习到更多育儿技能，也培养孩子看书学习的好习惯，我也成了科普作家，撰写出版了《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》等科普图书，解答了诸多大众育儿困惑，荣获上海科普教育创新奖大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书奖等多项科普奖。2本书您均可在各大购书网点购买，可选择最便宜的买。关注我的好大夫徐灵敏医生网站，可以在科普义诊里看到我10年来撰写发表的400多篇儿童健康科普。】

大家好，这是我做的第一条科普，希望对大家有所帮助。今天最主要是和大家聊两个家长关心的发热方面的问题，第一个是发热会不会烧坏脑袋，第二个是发热为什么吃了退热药退了一会又烧起来了，大家可以听一听，没有专业的术语，都是用简单的例子去消除大家的担心，相信大家都能够听懂。首先我给大家讲个例子，小陈同学走路不小心把手摔骨折了，然后手很痛，痛的死去活来的，然后去吃止痛药，吃完过了一会手不痛了，但是过了一阵子手又痛起来了，这个例子中，骨折是个疾病，痛只是骨折这个疾病导致的一个症状，这两点大家应该都能理解吧。然后大家认真听，能够导致手痛的原因是有很多的，比如说切菜切到手，被狗咬到手，都会导致手痛，就像我今天做饭一样，被油溅到了手上一样（小陈医生还是个顶级大厨），痛的我眼泪都要出来了，但是手还好，没有痛断。这件事说明什么？说明手痛不会把手痛断，也就是说疾病可以导致症状，但是症状一般不会导致疾病的。然后我想大家也应该都能自己懂为什么小陈同学吃了止痛药过了一会手又痛起来了吧，因为小陈同学骨折还没好呀，所以止痛药药效过了又痛起来了。只有等小陈同学手骨折恢复到了一定程度手才不会再痛了。现在回到大家关心的那两个问题上面。首先是发烧会不会烧坏脑袋，答案是肯定不会烧坏脑袋的，就好比上面的例子，小陈同学骨折了手很痛，但是被油溅到了手上的这种痛不会把手痛断，不会痛到骨折，别人说的烧坏脑袋其实先是脑袋坏了之后（比如脑炎、脑膜炎之类）导致了发烧，所以会让人产生发烧烧坏脑袋的错觉。导致发烧的原因有很多，比如手足口病-肺炎-尿路感染之类都可以导致发热，所以发烧是不会烧坏脑袋的，之间是有因果关系的，相信大家现在应该都懂了发烧不会烧坏脑袋了吧。第二个问题就是为什么吃了退热药后过一会又烧起来了，也是回到上面的例子，就好比骨折之后吃止痛药一样，可以止痛一段时间，但是过一会又痛起来了，因为骨折没有好。之所以吃了退热药，过一会又烧起来了，因为导致发热这个症状的疾病没好，所以才会这样。所以很多时候，小家伙出现发热后，应该更多关注的是什么疾病导致的发热，而不是发热这个症状。当然，有过发热抽搐的是特例，这个的话我下一期再和大家聊，这一期先聊到这，下一期见。

发热是儿童最常见症状，也是儿科门诊特别是急诊最常见的主诉，经常有家长问“大夫，我们孩子吃了小儿柴桂退热颗粒，为啥体温不降呢？”，“我们家孩子体温不到37℃算发烧吗？”，“我们家孩子发烧，吃小儿氨酚黄那敏颗粒可以吗？”，“我们家孩子发热间隔不到4小时就又烧起来啦怎么办？”针对家长的这些疑惑，我今天给大家科普一下到底该如何正确认识和处理儿童发热。什么是发热？发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，即体温升高超出一天中正常体温波动的上限。临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。体温的异常应视为疾病的一种表现。发热分类？临床上按照体温高低将发热分为4类。以腋温为准，37.5～38.0℃为低热，38.1～38.9℃为中度发热，39.0～40.9℃为高热，≥41.0℃为超高热。发热病因？病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、真菌感染、肺炎支原体感染等，其中以病毒和细菌感染最为常见。风湿免疫性疾病、肿瘤及肿瘤性疾病、甲亢、鱼鳞病、无汗性外胚层发育不良、疫苗接种不良反应、脱水热、暑热症等也可以引起发热发热对机体的影响？发热可影响机体的物质代谢、生理功能及防御功能。体温每升高1.0℃，基础代谢率提高13%。在发热状态下，糖、脂肪、蛋白质和各种维生素的消耗均增加，如果长期发热同时没有补充相应的营养，患儿就会消耗自身的物质，出现体质量下降和消瘦。此外，高热期皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期大量出汗导致水分的大量丢失，严重者可引起脱水及电解质平衡紊乱，甚至危及生命。发热可使中枢神经系统兴奋性增高，特别是高热时，患儿可出现烦躁、谵妄、幻觉等。由于儿童神经系统尚未发育成熟，婴幼儿期发热较其他时期容易出现热性惊厥。有些高热患儿也可出现淡漠、嗜睡等神经系统受抑制的表现。发热时心率加快，体温每上升1.0℃，心率约增加18次/min。发热还会使呼吸加快加深，经呼吸道的不显性失水增多。发热时消化液的分泌减少，各种消化酶活性下降，因而产生食欲减退、口腔黏膜干燥、腹胀、便秘等表现。发热对机体防御功能的影响利弊并存。中等程度的发热可增强某些免疫细胞的功能，提高宿主对病原体或肿瘤的防御能力，但持续高热可引发细胞变性坏死，甚至发热相关的细胞因子风暴，危及生命。发热管理的目标包括(1)退热治疗的主要目标是减轻发热所致的不适，即改善舒适度，而非单纯恢复正常体温；(2)特殊情况下，为保护脏器功能，应积极降温；(3)查找并治疗引起发热的原因。目前研究显示不应将恢复正常体温作为退热治疗的主要目标。发热是一种生理机制，对抗感染和病情恢复有益。目前证据显示，发热本身不会导致病情恶化或神经系统损害，降温治疗不能降低发热性疾病的病死率，使用退热药的主要益处是改善患儿的舒适度，从而改善整体临床状况。因此，退热治疗的主要目标是改善儿童的舒适度，而不是仅关注体温是否降至正常。发热的处理药物退热：2月龄以上儿童体温≥38.2℃伴明显不适时，可采用退热剂；高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬，不推荐安乃近、乙酰水杨酸、保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、赖氨匹林、尼美舒利、氨基比林等其他药物作为退热药应用于儿童改善舒适度的护理措施？不推荐物理降温用于退热，如乙醇擦身、冰水灌肠等方法，往往会明显增加患儿不适感(寒战、起鸡皮疙瘩、哭闹)。同时过度或大面积使用物理方法冷却身体，反而会导致机体通过加强产热(寒战)和进一步减少散热(皮肤毛细血管收缩，立毛肌收缩出现皮肤鸡皮疙瘩)来克服物理降温的作用。对发热儿童进行恰当的护理可改善患儿的舒适度，如温水外敷儿童额头、温水浴、减少穿着的衣物、退热贴、退热毯、风扇和降低室内温度等，这些方法均可通过传导、对流及蒸发作用带走身体的热量，使发热儿童感到舒适。不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬均属于抑制下丘脑体温调节中枢而起到退热的效果，两药联合使用增加了药物不良反应的风险。因此，不推荐两药联合或交替用于退热治疗。不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒药合用单一成分的解热镇痛药与含有相同药物成分的复方感冒药（如小儿氨酚黄那敏颗粒，小儿烷胺颗粒等）联合使用，有重复用药，甚至药物过量中毒的风险，因此这两类药物应避免联用。2月龄以下的婴儿、新生儿禁用解热镇痛药退热药无效时的处理原则退热药物使用后多在30～60min体温开始下降，部分患儿如仍高热不退，亦不宜短期内重复使用退热药物，一般应间隔4h以上；期间应重点关注病因的查找与治疗，辅以恰当的物理降温措施。小儿柴桂退热颗粒可以用来退热吗？不能，小儿柴桂退热颗粒属于风寒感冒药，并非退热药。

发热是儿童最常见的症状，解热镇痛药退热，家长也有一定的常识，这里分享权威的儿童发热退热专家共识。但是，对于高热初期，居高不下，用退热药不能有效退热或者不到两小时又高热，是考验家长和医生耐力和智慧的时候。

01什么是药物热？药物热是一种药物不良反应（ADR），是在药物治疗过程中出现、停药后消失的，临床医生仔细评估和实验室检查后无法明确原因的发热反应。02药物热发生的机制是什么？1）超敏反应：通常说超敏反应是引起药物热的最常见的一种机制。会有几种类型超敏反应引起药物热，其中最有可能的是体液免疫反应。药物或其降解产物作为全抗原或半抗原，与大分子蛋白质结合变成有功能的抗原后引起过敏反应。这些抗原抗体复合物与补体结合后，刺激粒细胞释放致热源后引起发热反应。其次，与T-淋巴细胞免疫或细胞免疫应答有关。因无热源可溶解产物（如淋巴因子）的不断产生，并作用于血液和细胞间隙中的巨噬细胞释放内源性致热源所致。许多超敏反应将不会停止在药物热这一步，由于许多超敏反应与药物热并存，因此诊断上较容易鉴别，反之亦然。2）体温调节：有些药物如苯丙胺、可卡因、麦角酰二乙胺等，可直接影响中枢神经系统而引起发热。有些药物可通过影响周围组织而引起发热，如使用过量的甲状腺素时，由于使基础代谢亢进而发热。使用肾上腺素时，由于使周围血管收缩影响了散热过程而致发热。使用阿托品或吩噻嗪类药物时，由于减少了出汗而致发热。3）制药或用药相关：有些药物热与药物生产过程中引入的杂质有关，如部分抗菌药物、化疗药物与溶栓酶等药物，尽管生产工艺随发展在优化，但是仍然难以完全清除致热源而引起发热。另外，也与药物的临床使用有关，如药物在无静脉注射临床试验证实情况下，应用时引起静脉炎及药物热；其次是无严格按药物应用的适应症用药；再次是配制溶液时pH值偏差较大；最后就是药物剂量不合理，特别是大剂量用药亦可引发药物热。4）药物药理作用：药物的药理作用也会引起药物热。如青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病或敏感菌引起的脑膜炎、肺炎等疾病时引起发热甚至高热惊厥；肿瘤病人化疗过程中的发热现象；大量应用抗凝药物导致内出血时亦可引起发热。5）特异质反应：特殊的患者中，某些药物引起的药物热跟患者的遗传基因有关。如某些患者使用吸入性麻醉药物后出现肌肉僵硬、心动过速、心律失常和高血压的同时出现恶性发热。常见药物为氟烷类（包括琥珀酸盐）异氟醚和安氟醚。其机制认为是基因缺陷引起钙离子异常释放进入肌浆内，引导代谢反应而增加致热源所致。这种发热是致命性的，因此患者必须转入急诊室并用丹曲林来预防组织损伤。在缺乏6-磷酸葡萄糖醛酸的患者中有些药物会引起溶血性贫血的同时引起药物热。众多药物如磺胺类、抗疟药物（伯氨喹）、奎尼丁、呋喃妥因和氯霉素类引起的药物热与此途径有关。此途径大概机制为，被溶化的血红蛋白释放内源性致热源，而影响体温升高。03药物热的相关表现有哪些？1)  发热的最高体温平均值为38.5℃。患者虽然发热，但一般没有明显的不适症状。患者自己也无法解释发热的原因。2)  药物热出现的平均时间为7~10d。比如：抗肿瘤药物引起的药物热的中位数是12h，平均6d；抗菌药物引起的中位数为6d，平均时间为7.8d；中枢神经系统药物引起的中位数为16d，平均时间为18.5d；心血管药物引起的中位数为10d，平均时间为44.5d。（如：卡马西平在用药后12h~2年发生，但多数发生在服药后3~30d。)3）热型表现各异。包括弛张热、稽留热、不规则热等，可能为无其他伴随症状的低热，也可能为伴畏寒和寒颤的「消耗」热。4）有18%~29%合并有过敏性皮炎表现。大部分皮疹以斑丘疹为主，有些患者伴或不伴荨麻疹。04药物热如何判断？药物热的诊断十分复杂，而且目前没有统一的诊断标准。在确诊前对患者的病情、药物治疗方案及实验室检查指标进行仔细的评估。当患者的发热无法用其他疾病来解释时，应该考虑为药物热，注意关注所使用药物是否为临床报道发生药物热概率高的药物。必要时，应与引起发热的相关疾病（如：肿瘤、血栓栓塞性疾病、脑血管意外、胶原血管疾病、急性痛风、外科手术及创伤）进行鉴别。确定诊断在停用可疑药物并体温下降以后才能获得。05药物热如何进行治疗？不影响病情的情况下，最有效的办法是停用可疑药物。可根据病情的严重程度可适当减少可疑药物、近期增加医嘱和不必要的治疗药物。停药之后，除有可疑药物清除比较慢、与超敏反应相关的斑丘疹将持续时间较长之外，大部分情况下停药后48～72h内发热可消退。如果需要持续治疗，并有替代药物的情况下，建议换药。可适当补充液体促进药物排泄。06哪些药物可以引起药物热？引起药物热的药物汇总引起药物热的药物及机制汇总小结药物热作为一种ADR，与原疾病所致的发热易混淆，临床上常因忽视药物热而错误评估为病情发展。如不及时发现，会耽误原患疾病的治疗，还会加重药物不良反应。临床医师、药师应全面认识药物热，熟悉药物热的发病机制、临床表现及诊断依据，及时、准确地判别药物热。