为何脂肪肝患者有的肝功能反复异常而有的一直正常？

脂肪肝，顾名思义是指由于各种病因导致肝内脂肪堆积过多，从而导致肝脏功能改变，当肝脏脂肪达到肝湿重的5~10%或光学显微镜下有30%~50%的肝细胞发生脂肪变性时，就形成了脂肪肝。常见症状有：易疲劳、乏力、右上腹不适、腹胀等，绝大多数患者没有典型的临床症状，只是在健康体检时偶然通过B超而确诊。关于脂肪肝的危害，相信患者朋友们通过网站、专业书籍及健康教育读本，会有所了解，在此不再赘述。

近日受理的1例咨询情况如下：患者窦某，女，31岁，2个月前体检发现ALT91 U/L，先后服用过双环醇及水飞蓟宾，半个月后肝功能恢复正常，然后将双环醇减量服用，半个月后复查肝功能又不正常，已排除了休息不好，病毒感染等其他因素。患者在上传的病历资料中介绍了已经排除了自免肝，但是肝脏核磁共振确诊肝血管瘤（彩超没有诊断出来，也没有明确诊断脂肪肝）。有临床研究发现：肝血管瘤与脂肪肝存在一定的关联，虽然核磁共振比彩超的灵敏度更高，但如果没有测量腹部及肝脏脂肪面积（或没有这项技术），就无法精确诊断脂肪肝。我曾反复向患者提过：排除了嗜肝病毒感染、酒精性因素、药物性因素、休息不好等种种因素外，单纯ALT升高，最常见的病因就是脂肪肝！为此，我询问了患者的腰围（80cm）身高（165cm），计算出腰围/身高比为0.48，虽然临界值是0.5，但根据流行病学统计数据，健康国人（成年人）的腰围/身高比（无论男女）平均值是0.35~0.45，因此，即使核磁共振没有明确诊断为脂肪肝，我也给她下了脂肪肝的结论！（关于肥胖的论述，请参阅本人网站文章《衡量肥胖的新标准：腰围/身高比》）

脂肪肝，顾名思义就是肝脏蓄积了太多的脂肪，当肝脏脂肪含量达到5%，就形成了脂肪肝，而这个5%的改变，无法通过彩超与核磁共振检查而发现，因此单纯依靠彩超或核磁共振来确诊脂肪肝肯定是有缺陷的，所以最终确诊还得依靠肝穿。根据生理学、解剖学，人体的组织结构与其功能是相互适应的，也就是说：如果正常的组织结构被破坏，其生理指标必然会有异常！例如，病毒性肝炎，由于肝细胞被病毒感染，造成肝细胞“桥状坏死”“点片状坏死”就产生肝功能异常。至于脂肪肝肝功能正常的原因，是因为肝脏具有强大的代偿能力与再生能力，因此轻微的肝细胞脂肪变性，可以依靠尚有正常功能的肝细胞来弥补，这就是为何有脂肪肝而肝功能正常的原因！而所谓“脂肪肝不明显但肝功能异常”是因为此时肝细胞的结构还没有发生改变，首先是细胞代谢能力降低了，细胞膜表面的Na-K-ATP酶活性降低，不能“分解”“消耗”蓄积于肝组织中多余的脂肪，因此，“为了代谢掉多余的脂肪”肝脏必须“多做一份工”，因此肝功能就不正常了！脂肪肝的病理改变是肝细胞发生“空泡变性”，切面呈淡黄色或黄红色，电镜下，肝细胞肿大，充满大小不等的空泡，这些空泡犹如“气球”，一旦遇到病理因素刺激，就会“破裂”，因此有的会表现为暴发性肝炎，例如急性妊娠脂肪肝就是这样。

临床上见到最多的情况是：无任何临床症状的单纯谷丙转氨酶反复升高，反复病原学检测找不到原因，就算检测自身免疫也无法确诊，难道需要依靠肝穿吗？由于肝细胞穿刺属于“侵入性操作”，活体肝穿会有一定的风险，因此患者常常是“望而生畏”！有过肝病诊疗经验后，其实有个非常简便易行的初步判断方法：无诱因的ALT突然异常（特别是轻度异常），首先要排除休息不好，近期是否呼吸道感染及肠道感染，是否使用过特殊的药物？近日是否醉酒？是否嗜肝病毒感染？如果上述因素都排除，再考虑一下自身身体情况，体质因素（如身高、体重、腰围），再综合腰围/身高比，体重指数来判断自己是否属于肥胖（或腰部肥胖）或体重超重等情况，如果属于肥胖或超体重，就可拟诊脂肪肝。

患者向我提了1个问题：她周边也有脂肪肝患者，为何他们的肝功能正常而自己却反复异常？这个问题其实很好解释，由于细胞膜表面有蛋白质、磷脂双分子层，就如“奶油蛋糕”，体型肥胖者运动时会比正常体型者基础代谢率高，例如稍微运动后可能会出现气喘及心悸，而体型瘦但健硕且经常运动者就不会这样。因为脂肪肝患者常常无明显自觉症状，因此偶尔一次运动过度或疲劳过度后，因为“胖”而可能会出现身体不适，例如不想进食等，待检查肝功能时突然发现异常。肝脏犹如一台“机器”，运动的目的是为了消耗体内过多的脂肪，而胖子为了消除体内过多的脂肪并与瘦子“对等”，无疑需要更大的运动量及强度，当这个“强度”超过自身身体所能承受的“极限”时，肝功能就异常了，所以减肥需要“循序渐进”是有科学道理的！由于脂肪肝的病理改变是正常的肝细胞发生“脂肪空泡变性”,这种“变性”可以是漫长的过程，因此肝功能反复异常是很容易解释的！

在多年的咨询中，发现有许多无诱因的单项谷丙转氨酶升高的患者，有些仅仅通过彩超无法确诊，又不愿进一步做CT（或根本没想到检查），由于早期不能确诊，留下肝功能反复异常的隐患，某些女性患者甚至被怀疑自身免疫性肝病而背负莫大的心理压力。这与社会上不规范的肝病专科“满天飞”有一定的因素，我国肝病患者众多，“肝病”自然就是一块“大蛋糕”，谁都想去分一杯羹！我曾在网站发布的《单项转氨酶升高的乙肝患者应首选抗病毒治疗》《初次发现肝功能异常的正确处理方法》，目的就是要让肝病患者了解正确的疾病诊治思维，避免“滥用药”“滥诊治”。

总结：请不要因为没有临床症状而忽视脂肪肝，该病属于“可逆性病变”，饮食有节制，多做有氧运动，避免肥胖是完全可以预防及控制脂肪肝的！作为有近30年肝病临床诊疗经验的医生，本人致力于与您一起呵护“小心肝”！