三甲
焦勤书
副主任医师
郑州市中医院
介入科
门静脉高压的介入治疗
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门静脉高压症
1. 门静脉高压症是由于门静脉血流受阻，血液淤积而压力增高而引起的一种病症，临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张，呕血、黑便及腹水等。
2. 解剖概要
2.1 门静脉属支：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉（占20%`~40%）
门静脉属支图
门静脉属支图
2.2门静脉特点：位于两个毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝窦；
门静脉系本身无瓣膜
门静脉系与腔静脉系之间存在有4个交统支
门静脉系统有功能分区现象 胃脾区（小内脏循环系）、肠系膜区（大内脏循环系）
2.3门静脉系与腔静脉系之间的交通支
• 胃底食管下段交通支； 最重要
• 直肠下段、肛管交通支；
• 腹膜后交通支；
• 前腹壁交通支。
门腔交通支图
门腔交通支图
2.4冠状静脉分支
胃支
食管支
高位食管支
3. 分型与病理
（1）分型 根据门静脉受阻部位分型
①肝内型A窦前阻塞：见于血吸虫性肝硬变、胆汁性肝硬变；
B窦性阻塞 见于肝炎后肝硬变
C窦后阻塞见于肝炎后肝硬变、血栓性肝静脉炎、先天性肝静脉纤维化
②肝前型门静脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变性）、门静脉主干血栓形成
③肝后型Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭塞病
4. 主要病理变化
肝炎后肝硬化的肝脏
正常门静脉压力13~24cmH2O,平均18cmH2O,门静脉高压时可达30~50cmH2O ，压力不超过25cmH2O食管胃底静脉很少破裂出血。
① 脾肿大、脾功能亢进
② 交通支静脉扩张
③ 腹水
5. 临床表现
1)脾肿大、脾功能亢进 全血细胞减少
2)呕血或黑便 首次出血死亡率25%，首次出血1~2年内，约50%病人将再次出血
3)腹水
4)肝脏缩小、黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌
6. 诊断
1）临床表现
2）实验实检查 血常规：红细胞、白细胞、血小板减少；
肝功能：白蛋白降低、白/球倒置、凝血酶原时间延长
乙型肝炎抗原抗体检查
3）B-US
4）食管吞钡X线检查 呈虫蚀状、蚯蚓状或串珠状改变
5）纤维胃镜检查
6）选择性脾动脉造影或脾门静脉造影
7. 鉴别诊断
（1） 胃十二指肠溃疡
（2） 急性出血性胃炎
（3） 胃癌
（4） 胆道出血
（5） Budd-chiari综合征
8. 治疗
针对门静脉高压所引起的上消化道出血、腹水、脾肿大、脾功能亢进，内科护肝治疗等。
8.1 食管胃底曲张静脉急性大出血的处理
8.1.1 非手术疗法
A 输新鲜全血
B 药物止血垂体后叶素10%GS 200ml＋20u,20min滴完,24h重复3~4次
善宁、生长抑素
其他止血药
C 三腔两囊管压迫止血
D 内窥镜止血 内镜下结扎术、内镜下硬化剂注射
E介入治疗经皮肝食管曲张静脉栓塞术
8.1.2 手术治疗
断流术
分流术
断流＋分流
1）防止食管胃底曲张静脉急性再出血的治疗
①断流术常用的贲门周围血管离断术
②分流术常用的有：肠-腔静脉分流术；脾-肾静脉分流术；脾腔静脉分流术；门-腔静脉分流术；远端脾-肾静脉分流术；冠-腔静脉分流术
肠腔分流示意图
肠腔分流示意图
③ 断流术＋分流术
断流术或分流术的选择：肝功能分级；手术者的水平；医院的条件等
要求：断流要彻底，分流要通畅
4 介入腔内治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）
TIPSS手术过程示意图
8.2脾功能亢进的手术
8.2.1 脾脏切除术
8.2.2 介入腔内治疗：脾脏栓塞术
8.3腹水的治疗
8.3.1门-体分流术：肠-腔静脉分流术；脾-肾静脉分流术；脾腔静脉分流术；门-腔静脉分流术；远端脾-肾静脉分流术
8.3.2腹腔-颈内静脉转流术
8.3.3介入腔内治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）
9. 预后
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