唾液腺癌放射性粒子治疗

放射性粒子治疗恶性肿瘤属于近距离照射范畴。将用钛壳包有核素的放射源通过穿刺针植入需要治疗的区域，使射线在治疗靶区内持续作用。组织间近距离治疗肿瘤的历史可以追溯到20世纪初^[70]，早在1901年Pierre Curie 就成功的研制出了带有包壳的能够植入组织内的同位素，成为世界上最早的“放射性粒子”，1909年Pasteau 和Degrais 在巴黎镭生物学实验室给一位前列腺癌病人通过尿道导管植入带有包壳的镭囊，完成了第一例组织间近距离治疗前列腺癌；1952年，美国的Flocks医生^[71]首创了术中注射胶体¹⁹⁸Au粒子以治疗前列腺癌，从而开创了放射性粒子组织间永久植入治疗恶性肿瘤的先河。经过了几十年的发展，放射性粒子组织间近距离治疗技术日趋成熟，这其中有两个最重要的方面，其一是各种物理特性适合的新型放射性核素的成功研制，另一方面是高精确治疗计划系统的成功研发。

目前世界上最常用的放射性粒子有¹²⁵I和¹⁰³Pd，这些粒子的能量、半衰期有较大的差异。

¹²⁵I是使用最普遍的放射性粒子，也是目前国内唯一获得批号的用于人体恶性肿瘤治疗的放射性粒子。低能、安全是低剂量率¹²⁵I粒子最突出的特点，这主要取决于其物理特性。¹²⁵I具有中等长度的半衰期（59.4天），便于保存，其衰变释放的γ线平均能量只有28 KeV，且在组织中的穿透距离仅为1.7cm左右，只要通过合理的布源，可以达到合理的剂量分布，治疗靶区外的剂量下降的很快，提高了对靶区外正常组织的保护，使并发症大大降低；同时，也极大的简化了辐射防护问题，使医护人员及患者家属很容易被屏蔽、保护。

¹²⁵I粒子组织间植入治疗具有超分次放疗所有的生物学优点，其放射生物学特性包括4个方面，即通常说的“4R”：亚致死损伤的再修复（repair）、肿瘤细胞增殖周期的再分布（redistribution）、再增殖（repopulation）和再氧合（reoxygenation）。¹²⁵I的半衰期较长，若达到处方剂量需要比较长时间。对于永久性¹²⁵I粒子植入，Lazarescu GR等^[100]认为有效治疗时间（从治疗开始到杀伤肿瘤细胞速率与肿瘤细胞增殖速率相等时为止）主要与肿瘤倍增时间有关，肿瘤倍增时间较短，无效剂量（有效治疗时间以后的剂量）将增大，比如肿瘤倍增时间为3天，无效剂量可以达到最初给予剂量的41％。而Ling CC等^[101]的研究显示，肿瘤倍增时间在5～30天时，¹²⁵I的有效治疗时间由120天增至275天，而无效剂量由给予剂量的30％降至5％。因此，从有效生物剂量和杀伤肿瘤细胞力度考虑，对于生长速度快的肿瘤，在延长的照射时间内，分裂所产生的细胞将代偿辐射所致的细胞死亡。由于会引起治疗比下降，故而对治疗生长速度快的肿瘤，是不太合适的，它特别适合于生长速度比较慢的肿瘤，尤其是倍增时间大于10天者更好。目前，国外应用¹²⁵I粒子治疗肿瘤最广泛和最成熟的，是原发性前列腺癌治疗，其次是需要保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤，如眼部及脑部肿瘤；另外，为预防肿瘤局部扩散，增强根治性效果，也常常在术中预防性植入，如头颈部癌；对无法手术的病例，如鼻咽癌、胰腺癌、肺癌、巨块型肝癌以及转移性病灶，粒子种植治疗也是一种比较有效的方法。

适应证

1、唾液腺癌切除术后辅助治疗

2、唾液腺癌部分切除术后联合治疗

3、唾液腺癌不能手术治疗的单纯放射性粒子治疗

4、复发唾液腺癌再次手术后辅助治疗

5、复发唾液腺癌单纯放射性粒子治疗

禁忌证

1、全身衰竭

2、局部皮肤受侵破溃或即将破溃

3、病变范围广泛

植入方法

1、手术切除后即刻放射性粒子植入

2、手术切除后经皮放射性粒子植入

3、CT引导经皮放射性粒子植入

4、计算机导航引导经皮放射性粒子植入

术后植入注意情况

一般伤口愈合就可以进行粒子计划设计及植入

需要的设备

1、计算机治疗计划系统 用于治疗前放射性粒子植入计划设计，植入后验证。

2、粒子植入枪 用于将放射性粒子输送入穿刺针。有多种样式， 常用的有转盘式，枪式。

3、18G穿刺针 用于将放射性粒子植入靶区。

4、γ射线探测仪 用于检测工作场所。

治疗流程

获取图像（CT，MRI）----治疗计划设计（TPS）-----植入粒子-----验证

并发症的预防和处理

1、针道出血 可能是穿刺入血管或肿瘤血运丰富，可微调针尖位置。

2、粒子游走 有个别报道粒子植入后可游走到肺等器官，不影响靶区剂量可不处理。

3、黏膜皮肤反应 靶区皮肤或黏膜如果接受射线剂量大，会出现黏膜炎症，皮肤变黑，粗糙，脱屑等反应，一般无需特别处理。

4、粒子脱落 多发生于口内黏膜部位，由于肿瘤缩小或坏死，造成个别粒子脱落，嘱患者将粒子用器具夹起，放入厚的金属容器，交回医院。

治疗评价

唾液腺癌放射性粒子治疗文献报道不多见。Kumar等^[111]报道了一位患者腮腺癌手术及放疗后，颞下凹肿瘤复发,并且伴随同侧面神经麻痹.因手术及外照射不能进行,因此选择了12000rad¹²⁵I粒子治疗，治疗后3个月CT检查病变区恢复正常解剖结构.而且奇迹般的出现了面瘫恢复。M.G.Glaser^[112]报道了10位唾液腺癌患者，采用手术切除＋¹²⁵I粒子治疗， 2年无病生存率高达89％，5年无病生存率也达到了53％。Clare等^[113]对9例腭部小涎腺癌术后切缘阳性的患者，制作了类似义齿似的腭托，在上面排布¹²⁵I粒子治疗，随访时间32～158个月，获得了100％的局部控制率。

北京大学口腔医院总结了79例腮腺癌患者，手术联合术后放射性粒子保存面神经功能治疗，随访4－74个月，中位 30个月，71例患者未及肿瘤复发，局部控制率为89.9%。无明显放射性损伤症状。术后6个月患者面神经基本恢复正常。单独应用¹²⁵I放射性粒子组织间植入治疗因全身或局部因素不能进行手术的唾液腺腺源性恶性肿瘤患者43人，随访8～48个月，平均21个月，局部控制率为79%，总生存率为76.7%，29人获得了肿瘤完全消退，7人消退大于50%，4人消退小于50%，2人无效，有效率为83.7%。最长无瘤生存已达48个月，未发现严重放疗副反应。