ALT正常的慢性HBV感染者如何选择合适的抗病毒治疗时机

丙氨酸转氨酶（ALT）是反映肝脏炎症活动的直接指标，对于ALT水平升高的慢性乙型肝炎病毒（HBV）患者应进行抗病毒治疗，但ALT作为临床抗病毒治疗指标也存在一定的局限性，多项研究显示，大部分ALT正常的HBV感染者也存在不同程度的肝脏炎症及纤维化，甚至发展为肝硬化[1-5]和肝细胞癌（HCC）[6-8]。因此，在临床上对于一部分ALT水平正常的慢性HBV患者可能仍需要进行抗病毒治疗。选择合适的抗病毒治疗时机并进行有效的治疗对于患者来说至关重要。

ALT正常的慢性HBV感染者疾病进展过程中的影响因素

ALT正常的慢性HBV感染者肝硬化及HCC等疾病进展过程中伴随着多种因素的影响，包括病毒水平、患者年龄、HBeAg状态、ALT水平、性别、肝硬化/HCC家族史及合并代谢综合征/非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/糖尿病等代谢性疾病[9]。

病毒水平：HBV DNA复制与远期肝硬化、HCC的发生风险显著相关。HBV DNA水平升高提示进展为肝硬化和HCC的风险较大。

●年龄、HBeAg状态：大多数慢性乙型肝炎患者出现HBeAg清除伴或不伴抗-HBe形成，可出现疾病进展终止，这与患者的年龄显著相关。年龄增长（＞35岁）和HBeAg持续存在可显著增加晚期纤维化的发生风险。

●ALT水平、性别、肝硬化/HCC家族史：高ALT水平、男性或有肝硬化/HCC家族史的患者发生肝硬化和HCC的风险较大。

合并代谢综合征/非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/糖尿病等代谢性疾病：肝炎病毒、宿主和环境之间的相互作用影响肝脏疾病的发生发展。ALT正常的慢性乙型肝炎感染者伴随高代谢状态，提示发生肝纤维化、肝硬化和HCC的风险较大。

ALT正常的慢性HBV感染者治疗时机的选择

在制定抗病毒治疗策略时，应综合分析相关危险因素，选择适当的治疗时机和治疗方案，延缓疾病进展，降低远期肝硬化和HCC的发生率。ALT≤正常值上限（ULN）通常认为是肝功能正常。中国指南中ALT正常的慢性HBV感染者在HBV感染自然史中常包括慢性HBV携带状态（免疫耐受期），非活动性HBsAg携带状态（免疫控制期）。对于ALT正常的慢性HBV感染者，若存在以下四种情况之一者则称之为特殊人群，可以进行抗病毒治疗[10,11]：

肝组织学检查提示显著炎症和/或纤维化（G≥2和/或S≥2）；

●有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史且年龄＞30岁；

●年龄＞30岁者，无创诊断技术检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；

●HBV相关肝外表现（如HBV相关肾小球肾炎血管炎、结节性多动脉炎等）。

但对于真正处于免疫耐受期、免疫控制期或其他ALT正常一般人群（HBV DNA阳性、ALT正常，没有上述4种特殊情况人群）的HBV感染者，暂不建议治疗，其主要原因是这部分患者疾病进展缓慢和抗病毒治疗效果欠佳[10]。

综上，临床上需要正确评价ALT水平正常与肝脏炎症的关系，对ALT水平正常的慢性乙型肝炎抗病毒治疗时机的选择应该综合考虑多方面影响因素，若患者存在明显的炎症或肝纤维化等症状时，应及时进行抗病毒治疗。