胶囊内镜受检者信息评估

请受检者认真填写，以能很好判断是否适合选择胶囊内镜检查。

就诊日期:

预约检查日期：

姓名：

年龄：

身高（cm）：

体重（kg）：

联系方式：

职业：

住址：

教育：学前 初等（小学） 中等（中技、职专、初高中）高等（专科、本科、研究生及以上）

三代以内直系亲属是否有消化系统肿瘤病史：否 是 （关系： __________肿瘤）

吸烟史：否 是（戒烟 年，吸烟 年， 支/日）

饮酒史：否 是（戒酒 年，饮酒 年，白酒30° 40° 50° 60°，啤酒，红酒， ml/日）

是否有以下症状： 胸痛 反酸烧心 腹痛 腹胀 黑便 血便 恶心 呕吐 便秘 其他：_______

预约要检查部位： 胃 胃+小肠 小肠 结肠

检查原因：体检 术后随诊 有临床症状进行初筛 已检查电子胃镜电子结肠镜 未发现病因

是否有幽门螺旋杆菌感染： 不知道 阴性 阳性已清除 阳性未清除 阳性正在治疗

是否做过手术：否 是 __________（手术称： ）手术是否痊愈： 是 否

有何疾病： 目前口服什么药物：

抗凝药： 否 是（名称： 剂量： ）

止疼药：否 是（名称： 剂量： ）

是否做过胃肠镜： 否

是（医院：三级 二级 民营 国外）

胃镜结果：

肠镜结果：

请上传胃肠镜图片

是否有吞咽困难： 是 否

是否贫血： 是 否

是否有糖尿病： 是 否

是否禁食数天以上： 是 否

是否做过胃肠道手术： 是 否

怀疑有以下疾病：胃肠道梗阻 消化道畸形 狭窄 穿孔 瘘管 肠憩室

排便粗细是否有改变： 是 否

近期是否便秘： 是 否

是否安装心脏起搏器等植入性电子设备： 是 否

如果是女性是否在妊娠期： 是 否

是否对高分子材料过敏： 是 否

受检者承诺以上填写情况属实。

受检者签字：

日期：