直肠癌放射治疗怎么做

1、 什么是放射治疗？

简言之，即用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法，放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一，75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗，因而是一种非常重要的治疗手段，同时也是运用很广的治疗方法。

特点：对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大；

缺点：放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时，对周围正常组织细胞也有破坏作用。

2、放射治疗的分类及举例

（1）就放疗使用的放射射线而言可分为3类：

① 放射性同位素放出的α、β、γ线，例如I¹³¹治疗、Co60的γ刀治疗；

② 加速器产生的X线，目前X线治疗在临床中最为常用，也包括X刀治疗（学名为立体定向放射治疗，即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射，周围正常组织剂量很小，射线对病变起到类似手术刀的作用，故名X刀。γ刀命名是类似的，只不过射线是γ线）；常规X线治疗最为常用，X刀或γ刀需要一定的适应症。

③ 加速器产生的电子线、质子束、中子束，以及其他重粒子束等，其中表浅病变的治疗时电子线较为常用，其他射线束的使用目前相对少见。

（2）就放射方式而言可分为2种：

① 外照射（远距离照射）：放射源位于体外一定距离，集中照射人体某一部位，目前常用;

② 内照射（近距离照射）：将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射，例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。

（3）就放疗技术而言可分为：

常规放疗技术、三维适形放疗技术、三维调强放疗技术等，后两种越来越普及，成为主流治疗技术。

3、 哪些直肠癌患者需行放射治疗？

（1）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗；

（2）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术后放疗；

（3）T4或者局部晚期无法手术的直肠癌患者的放疗；

（4）直肠癌盆腔复发后的放疗：

① 吻合口复发：术后吻合口复发，若无法手术、既往盆腔未行放疗，可考虑行放射治疗;

② 其他部位复发：放射治疗可作为其中一种治疗手段，配合手术、化疗等。

4、 哪些情况不宜放疗？

对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗，具体情况最好跟放疗科医生商量确定。

5、 直肠癌放疗与手术的时间安排

（1）术前放疗与手术的时间间隔

放疗与手术的时间间隔需合理，对于术前放疗而言，放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态，过早手术可能会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前，国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。

推荐放疗结束后4-6周复查进行疗效评估，6-8周行手术。

（2）术后放疗与手术的时间间隔

有术后放疗指征的患者（病理诊断为II/III期者）建议在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成形、规律后可开始治疗（术后4-8周左右）；也可以接受化疗+放疗+化疗的形式，但是对于接受腹会阴联合切除术（永久性造瘘）的患者而言，早放疗（术后恢复后立即开始放疗）明显优于晚放疗（术后先接受全部化疗后再行放疗者）。

6、 放疗前的分期检查

分期检查用来指导首次治疗决策的选择，因此，肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。包括有：

（1）病史询问，包括家族史。

（2）体格检查：包括直肠指检及全身查体。

（3）肠镜及活检：建议全结肠镜检查，了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变，发现肿物可以行活检明确，其病理结果是诊断直肠癌的主要依据。

（4）结肠气钡双重造影：是诊断直肠癌的首选方法，可以观察病变的大小、位置、形态和类型，可以发现结肠的多发病变。

（5）盆腔CT、MRI及超声内镜：CT可以了解病变的位置、大小、形态，与周围组织的关系，淋巴结转移的情况，同时CT也可以排除肝脏、肺部有无转移；与CT相比，直肠MRI 可以更清楚的反应直肠病变与周围组织的关系，能提供更肯定的分期提示。此外，直肠超声内镜有助于判断病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况，与直肠MRI作用相似。

（6）腹部CT：了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移。

（7）胸片或CT：了解有无肺部转移。

（8）实验室检查：包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物、便常规等。

目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段，暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。

7、 放疗的具体流程

简言之，接受放疗的流程包括4步

（1）定位（主要指CT定位）：

确定治疗体位、固定及CT模拟机下扫描。

体位确定的目的：体位确定指决定放疗时采取的姿势，其有利于计划设计及体位重复，减少不良反应，不同部位的放疗体位要求不一样；

固定（包括固定器及模具的固定）的目的：便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差；

模拟机下扫描：包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描，目的：获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和需要保护的区域。

（2）靶区勾画：

在患者图像上（目前大多指定位CT图像）分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官，治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要，医生会在这个环节投入很大的精力，因此需要的时间较多。

（3）计划设计及审核：

物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图（类似地图中的海拔平面图）反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。

医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计划，有时则需要5-7天或更长的时间。

（4）计划执行：

医生和物理师对治疗计划均满意后，就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。

总而言之，目前在CT引导下的三维适形放疗、三维调强放疗要求治疗的精准度非常高。患者接受的放疗范围和剂量更确定、更精确，同时也最大限度地保护了周围正常的器官或组织。

流程如下：

8、直肠癌的放疗有哪些技术，有何区别

（1）包括有常规技术、三维适形放疗和调强放疗。

常规放射治疗（2D）：用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。

适形放疗技术（3D）：使得高剂量区的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，需要多个照射野。

调强适形放疗（3D）：在满足适形放疗的基础上同时还满足：每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整，靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内，需要高剂量照射的区域得到足量放疗；需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。

后两种技术又称为精确放疗。

（2）三种放疗技术的区别：

常规放疗的特点：技术要求简单，经济、方便、易行；而不足之处在于可能会造成靶区（肿瘤区）射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。

精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区（肿瘤区），能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言，调强治疗与适形治疗相比，前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高，操作复杂，花费高于常规技术。

9、放疗的疗程

目前我国国内直肠癌多采用常规分割模式，45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f，该表达式的意义为:放疗总量为45-50Gy（Gy，中文为戈瑞，为放疗的计量单位），单次剂量为1.8-2.0Gy，放疗分25次完成，周一至周五每日放疗1次，所以，自放疗日开始及结束，需治疗5周。

这是最常用的方式，根据病情不同，有时候需要不同的剂量和疗程长度；或者需要与内照射、电子线或其他照射形式或照射射线相结合。

10、同步化疗

（1）直肠癌的放疗通常与某一种或2种化疗药物结合一起，叫做同步放化疗。此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。

（2）目前直肠癌放疗中常用的同步化疗药物为5-氟尿嘧啶（5-fu）及其衍生物，具体说来：5-fu或卡培他滨；另一常用药物为奥沙利铂，其价值也还在不断的探究中。

11、靶向治疗

（1）以肿瘤细胞的特征性改变作为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常组织的毒副作用。

简单的说，主要是是针对肿瘤细胞的有的放矢的治疗方法。

（2）目前，用于直肠癌的治疗的靶向药物主要有西妥西单抗和贝伐单抗。

（3）靶向治疗在复发或已经转移的结直肠癌患者中结合全身化疗有一定价值，但是在直肠癌放疗这个领域还有待于进一步研究，目前放疗同时使用靶向治疗不是常规的治疗方法，具体情况需要与放疗医生商量。

12、放疗的不良反应有哪些，临床表现是怎样的，如何处理

放疗直接引起的不良反应一般发生于放疗范围内，放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应，同时也会出现化疗药物相关的不良反应（放射范围以外的组织或器官的反应）。无论是急性还是慢性反应，均应在患者可以接受的范围内。

因此，患者初步了解下述治疗反应后，有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗，最大程度减轻或避免放疗反应，使治疗顺利进行。

另外，下述反应绝大多数是一过性的、只出现一种或几种，随着治疗结束后的时间延长，反应会逐步减轻或消失，个别患者会出现症状反复或较为严重的相关反应。

（1）放射范围内的皮肤

①急性反应：可出现皮肤瘙痒、色素加深，滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。

处理：瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合，或遵医嘱进行处理。

②晚期反应：局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等

（2）消化系统：放射性肠炎、直肠炎

①急性反应：腹痛、腹泻、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病变位置低，照射野距离肛门近，还可出现肛门坠胀不适。

处理：可在医师指导下止痛、止泻治疗，温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复，严重者暂停放化疗。

②晚期反应: 腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等，

处理：慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等，严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。

（3）骨髓系统：

出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板低下等，放疗期间仍需保证营养供给，维持体重稳定，若骨髓抑制，遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者，注意预防感染。

（4）泌尿生殖系统：

泌尿：排尿不适，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等，治疗期间建议多饮水，症状持续者泌尿外科咨询。

生殖：绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能，有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。

建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查，症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。

（放疗科 肖琴 金晶）

参考文献

1、 肿瘤放射治疗学 第四版

2、 肿瘤放射治疗学 第二版

3、 直肠癌临床实践指南 2011年 第一版

4、 临床肿瘤内科手册 第5版

5、 肿瘤放射治疗手册

6、 肿瘤放射治疗技术

7、 Kim TW, Lee JH, Lee JH et al. Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy: 10-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 15;81(4):1025-1031.