复杂肝内胆管结石治疗体会

近3年来处理了一些复杂肝内胆管结石病人，有些治疗体会，如下。

印象中，复杂肝内胆管结石病人多数来源于农村，可能与多年来肝内胆管结石有症状未处理，或者既往当地医院手术后复发或残留，或者既往手术方式不规范导致。中山大学附属第一医院肝胆胰外科陈东

按照个人的理解，复杂肝内胆管结石包括：多次手术后病人，双侧肝内胆管结石（即左右肝均有结石），合并血管或胆管解剖畸形，合并肝脏本身疾病（如乙肝肝硬化）。

肝内胆管结石病人处理需要考虑的因素包括：

1，首先考虑是否需要肝切除治疗。多数肝内胆管结石需要肝切除治疗疾病。我国已故肝胆外科大家黄志强院士在上个世纪50年代提倡规则性肝切除，即肝内胆管结石呈肝段分布，需要去除感染性病灶、结石以及病变胆管所在病灶，才能根治。按照黄院士提出的观点，目前肝内胆管结石的治疗原则为：去除感染或结石病灶，解除梗阻，取净结石，通畅引流。除了考虑是否需要肝切除，还需要明确肝切除的具体手术方式，治疗时机。

2，目前是否存在胆管炎发作，有无肝脏合并疾病，是否马上手术或者等待一段时间（手术时机问题）。反复发作急性胆管炎，即腹痛、发热、黄疸，是肝内胆管结石的一个主要临床表现。病人发作急性胆管炎，说明胆管存在梗阻，胆汁感染，此时肝脏有水肿表现，如手术容易导致术中出血较多，术后感染性并发症，如胆漏、腹腔感染、伤口感染等上升，因此，在有急性胆管炎的情况下，我们通常不做手术，通过一些治疗手段引流炎性胆汁。可在胆管放置引流，如超声引导下放置PTCD或ERCP下放置鼻胆管引流，1至3个月后手术。

3，是否需要胆总管切除，胆肠吻合。胆总管和十二指肠通过括约肌相连，括约肌正常情况下存在开合，和机体进食等配合，胆汁进入肠道。如合并胆总管本身病变，如囊性扩张，或者括约肌功能失调，如长期结石嵌顿，需要切除胆总管，做胆肠吻合。术前我们一般会详细评估，尽量保留胆总管，因为胆肠吻合毕竟也是一个手术，本身存在胆肠吻合口术后短期出血、远期狭窄，甚至吻合口上方结石形成等风险，现在的观点，能够不做胆肠吻合，尽量不做。

4，结石是否能够完全清除。综合本人之前所做的肝内胆管结石，基本上能够完全清除结石。这主要依靠术前详细的评估，精确制定手术方案，同时依靠术中超声、胆道镜，切除结石或病变胆管所在肝组织，取净结石。