症状轻的椎管内肿瘤需要手术吗

前言

医生与患者共同协商、决策治疗方案，是目前国内外治疗疾病是最为推崇的一种模式。医生从专业角度讲解疾病，患者从自身实际诉求出发，参与沟通。

Ø决策题目

症状较轻的椎管内肿瘤患者，是否应该接受手术治疗

Ø前言

椎管内肿瘤是神经外科常见疾病之一，由于侵蚀或压迫脊髓及神经根，通常会出现严重的难以忍受的躯体疼痛，大小便功能障碍，出现脊髓压迫症状的患者未经手术治疗能够发展至截瘫，严重影响患者的生活质量，其发展速度依病情而异。对于具备手术条件的患者，应当考虑及早手术治疗。

图1椎管内肿瘤常致躯体疼痛

随着磁共振的普及，越来越多的患者在症状较轻时就被早期诊断，然而手术存在神经功能障碍，甚至瘫痪等严重风险，由于考虑手术风险，在保守观察和手术治疗之间很难抉择。以下经过完整的资料参考和说明，希望帮助病人家属做出适合的决定。

Ø适用状况

症状较轻的椎管内肿瘤病人

Ø疾病介绍

一、什么是椎管内肿瘤？

图2椎管内肿瘤示意图

指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻组织（如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等）原发或继发肿瘤的总称。肿瘤可以发生在脊柱的任何部位，椎管内肿瘤可压迫脊髓和神经，甚至破坏脊柱，引起脊柱畸形。

二、如何诊断椎管内肿瘤？

椎管内肿瘤的诊断要结合患者的病史、症状和神经系统查体，磁共振检查对于明确病变的位置和判断性质意义较大。然而由于疾病的复杂，患者存在转移瘤、炎症、脱髓鞘病变、感染等可能，部分患者需要进行腰穿脑脊液化验等检查，甚至需要等待术后病理做出最终诊断。

三、椎管内肿瘤的危害？

脊髓是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢，将身体各部的活动与脑的各部分活动密切联系的中间单位。脊髓病变引起的主要临床表现为：肢体无力、麻木、疼痛、尿频尿急、便秘或二便失禁等障碍，具体与肿瘤所在平面相关。

图3脊髓功能示意图

四、症状较轻的患者有何不同？

大部分椎管内肿瘤病程进展缓慢，病人诊断时往往症状较轻，手术存在术后神经功能障碍等风险，对于症状较为严重，病情迫切的病人，往往手术势在必行。对于症状较轻的患者，往往心理负担较重，担心手术的风险，往往难以抉择是否手术。

Ø医疗选择介绍

l手术治疗是椎管内肿瘤首选的治疗方式，具体手术的入路、切除方案及是否需要同期行脊柱固定矫形等，需要结合肿瘤的部位、大小、性质及脊柱有无破坏畸形等情况，对于疑难复杂的病例往往需要多次术前讨论，详细论证方案，与病人及家属充分沟通交流。患者术后需根据病理及复查情况，决定是否行后续放化疗、基因检测及靶向治疗。

l病人术后需要全程、专业、全疗程、个体化的神经康复训练，由神经外科与康复科医师协同制定治疗方案，需要患者及家属积极配合治疗，树立重新康复及回归社会的信心。

l临床中主要有①保守观察、活检或②部分切除和③肿瘤近全切除或全切肿瘤这些治疗方案，下面分别做简单介绍。

①保守观察：不进行任何外科处理，对症药物治疗，门诊定期随访、评估病情，若病情持续加重，肿瘤增大明显，建议进一步手术治疗。

②活检或部分切除肿瘤：手术创伤较小，不追求病灶的完全切除，手术仅追求明确诊断，部分切除病变，但仍存在术后神经功能症状加重风险。对于高级别胶质瘤病人，术后需进行针对性放化疗等，总体效果不佳。本方法主要推荐恶性胶质细胞瘤及转移癌等恶性肿瘤或可疑非肿瘤性病变。对于无法接受术后呼吸衰竭、高位截瘫等风险的病人，也可选择该方法。

图4脊髓恶性肿瘤

③近全切除或全切肿瘤：手术追求肿瘤的完全切除，创伤较活检大，手术要求极高，相较①②患者术后神经功能加重风险最高。位于脊髓内部的肿瘤，手术需切开脊髓，必然会造成术后神经功能的加重，髓外的肿瘤同样需要牵拉脊髓和神经根，分离肿瘤过程中存在损伤风险，需要丰富的手术经验和术中电生理监测技术保驾护航。椎间孔区及长节段病变存在脊柱结构破坏、大出血等问题，另外切口疼痛、泌尿系感染、坠积性肺炎及下肢静脉血栓等也是常见并发症。

图 5长节段脊髓肿瘤切除

④补充：椎板复位或脊柱内固定：脊髓手术通常需要先切除椎板，暴露椎管内肿瘤，待肿瘤切除后，再复位椎板，重建脊柱正常结构。对于合并脊柱破坏、脊柱畸形的病人，需要同期行脊柱内固定，恢复正常脊柱结构。椎板的复位与脊柱内固定会增加手术难度、治疗费用，同时也存在固定失败等问题，本项治疗作为②和③的补充意见。

图6椎板复位与脊柱内固定

相信通过以上介绍，您已经对于椎管内肿瘤有了初步的认识和理解。

Ø对于症状较轻的椎管内肿瘤，我们的专业治疗意见如下：

1、对于非血管性等存在突然加重风险的良性病变，若您对生活质量要求极高，无法接受术后出现躯体麻木、无力等并发症，建议慎重选择手术，严密随访；

2、若病变考虑恶性可能性大，建议手术，明确诊断，对活检还是追求全切肿瘤，可结合术中冰冻决定，但恶性肿瘤全切术后出现瘫痪等严重并发症风险颇高；

3、血管性病变和其它部分肿瘤存在出血、卒中等突然加重风险，患者可能突然瘫痪，即使紧急手术，也存在无法挽救神经功能的可能；

4、早发现，早诊断，早治疗是医疗的基本原则，长期的保守治疗，存在肿瘤持续增大，增加手术难度，延误治疗时机，影响患者预后等问题，患者需充分考虑清楚后慎重选择。

Ø您目前想要的选择

□保守观察

□活检或部分切除

□近全切除或全切

□目前无法确定

Ø请通过以下步骤来帮助您做决定

l步骤一、您对医疗方式的考虑

考量项目：手术的风险、经济花费、照护的品质、后遗症

l步骤二、对于以上介绍您是否完全理解

1、手术可以改善预后；2、保守治疗存在相关风险；3、麻醉及手术风险

l步骤三、您现在确认医疗方式了吗

□保守观察

□活检或部分切除

□近全切除或全切

□目前无法确定

我对于治疗方式还有不了解，还想要知道什么？

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为了方便大家更有条理的认识和了解疾病，我们特意制作了这篇就诊指南，希望最终帮助我们做出决定。