三叉神经痛治疗方法选择（周乐认识，2021版）

从2016年第一版到2018年的第二版，再到今天，数年时间转眼即逝。经我治疗的三叉神经痛患者越来越多，也越来越体会到这些患者的痛苦和求医的艰难。面对患者的各种疑惑，有心再一次决定写一篇文章。三叉神经痛确实是一个复杂的疾病，要说清楚这种疾病非一句两句所能讲清。今天的文章会有点长，因为周大夫希望这篇文章尽量能解决您对三叉神经痛的所有问题。您要是真得了三叉神经痛，也一定希望我说的越详细越好。但对于长文又怕大家没时间与耐心一一研读。就特地将本文进行分段叙述，以利大家阅读参考。西安交通大学第二附属医院神经外科周乐

此处要声明的是，以下文章为个人学习总结后认识，仅供参考，如有不妥之处，周大夫不负任何法律责任。本文将主要包括以下内容：

1. 什么情况下要考虑三叉神经痛？

2. 为什么药物治疗是首选治疗方式？药物治疗的注意事项有哪些？

3. 为什么上次用***治疗之后很快就好了，这次不管用了？（中间缓解期是什么？）

4. 诊断三叉神经痛后为什么一定要做核磁共振检查？

5. 什么时候应该选择外科治疗？那种外科方法最微创？

6. 老年、高龄患者敢不敢接收外科手术治疗？

7. 为什么手术后症状会复发？复发后该如何治疗？

8. 做为大夫，我们为什么要尊重患者的选择？

9. 微球囊压迫术中进行压力监测的意义。
   

10. 保持随访的意义。

1 什么情况下要考虑三叉神经痛？

专业的说，三叉神经痛是指在三叉神经分布范围内的反复发作的、短暂的、剧烈的锐性疼痛。洗脸、刷牙、说话、进食都有可能诱发疼痛发生。这些情况要考虑三叉神经痛的可能。这中间其他都懂，就“三叉神经分布范围”估计不好懂。那周大夫给您上张图，您看一下：

（图片来自网络，如有侵权，请联系删图）

从图可知，颜面部，包括耳朵以前的额部皮肤、牙齿、舌头均为三叉神经分布的范围。因此，如果您有前述性质的颜面部、牙齿、舌头的疼痛，就需要考虑是三叉神经痛的可能。

2 为什么药物治疗是三叉神经痛的首选治疗方式？药物治疗的注意事项有哪些？

无论欧美的“三叉神经痛诊治指南”，还是我国的“三叉神经痛诊疗专家共识”都指出：三叉神经痛，首选药物治疗，药物治疗无效或副作用过大时应尽早外科治疗。

从周大夫的理解来看，首先，药物治疗在早期效果一般很肯定；其次，药物治疗很方便；再次，药物止痛起效快。即使是肿瘤诱发的三叉神经痛，在手术之前，用药物缓解疼痛也是最基本的原则。因此，三叉神经痛治疗首选药物治疗。

药物治疗首选卡马西平！

什么？这种药物副作用大，不敢吃！？确实，卡马西平药物副作用较大，但也有个体差异，并非每个人都是。用药期间严格的观察是需要的。因此，服用卡马西平前请仔细阅读药物说明书。重点观察的项目包括但不限于：首次用药时应在家人陪同下服用；服药过程中应监测血常规、电解质、肝肾功功能。早期更是如此；服药过程中，特别是开始服药1月左右时，如发现身体任何地方出现水疱，应该停药并到皮肤科就诊

除了卡马西平，目前常用的药物还有奥卡西平和普瑞巴林。

特别要提醒的是：为了保证药物疗效，治疗药物应该足量、规律服用，切不可疼时临时应用。

3 为什么上次用***治疗之后很快就好了，这次不管用了？

遇见很多患者说上次吃了***药物，或进行了***微创治疗就好了，一点都不疼了。这次怎么就不管用了？

三叉神经痛病情发展过程中有个重要的特点就是具有“中间缓解期”。所谓中间缓解期，就是说在疾病发展的过程中，有那么一段时间，无论做不做治疗，无论做什么治疗，患者的疼痛均会完全缓解。因此，就不难得到以上问题的答案了。然而，伴随中间缓解期现象的是疼痛再次发作时疼痛往往较前次更为严重。

4 诊断三叉神经痛后为什么一定要做核磁共振检查？

首先要说明的是，到目前为止，三叉神经痛的很多致病原因和机制并不明了。因此，导致目前治疗三叉神经痛的方式多种多样。在进一步治疗之前，最重要的事情是要进一步明确病因。等等，您刚才不是说目前机制不明吗？是这样的，虽然目前三叉神经痛的机制不明，但有些病因还是可以确定的！（请注意，“机制”和“病因”是两个概念！）

目前已知的三叉神经痛的病因常见的有以下几种：1肿瘤性病变；2血管压迫性原因；3疱疹病毒；4多发性硬化；5糖尿病；6其他不明原因。以上六种原因究竟以何机制导致三叉神经痛，目前还不得而知，但确实他们都可能是您患三叉神经痛的病因！搞清病因对治疗方法的选择是很有帮助的！疱疹病毒的病史很明确，一般病因不会搞错。其他原因的明确就需要进行核磁共振检查了。

核磁共振首先可以筛选出肿瘤性病变导致的三叉神经痛。这些肿瘤多是良性，三叉神经痛往往是最先的症状或唯一的症状。我们这些年每年都会遇到肿瘤导致的三叉神经痛患者来就诊并手术。有些患者甚至已经服用卡马西平药物治疗近十年！对于这些患者，手术切除肿瘤肯定是首选的方案。当肿瘤切除之后，疼痛往往随之得到缓解。

对于这种肿瘤的手术目的我个人认为有两个：1切除肿瘤；2缓解三叉神经痛。由于对三叉神经痛认识上可能存在差异，如有可能还是选择对肿瘤手术和三叉神经痛手术均有理解的大夫进行应该更好。除了筛查出肿瘤之外，核磁共振还能筛查是否有血管对神经的异常压迫。据估计约90%的患者是因血管压迫因素导致的三叉神经痛。因此，核磁共振检查应该是三叉神经痛患者必需进行的检查。

5 什么时候应该选择外科治疗？那种外科方法最微创？治疗方式比较表？

外科治疗的时机：

对于非肿瘤因素导致的三叉神经痛，当药物治疗效果不好，或不能耐受药物副作用的时候，就行该选择外科治疗了。当然，我们也遇到很多患者不愿进行药物治疗，而选择外科治疗。这需要考虑患者的意愿，但术前应让患者完全明白常规的诊疗过程。

外科治疗方法选择：

我们目前同时开展显微血管减压术、射频热凝术和微球囊压迫术三种常见的三叉神经痛治疗技术。理论上这三种技术都属于微创外科范畴，但各自特点又有所不同。现将这些常用的外科治疗技术、原理以及优缺点简要介绍如下，希望我的建议对您有所帮助。

显微血管减压术是在显微镜下，通过手术解除血管对神经的异常压迫，治疗三叉神经痛的技术。是针对病因的根治性手术，理论上不会毁损患者的三叉神经。这种技术的优点主要有：有可能彻底根治三叉神经痛；手术创伤相对较小；有效率较高（短期有效率约90%，长期有效率约70%）；理论上三叉神经功能可得到很好的保留，相对于三叉神经来讲它是真正的微创手术。缺点主要有：需开颅手术，对患者一般情况要求较高。

射频热凝是通过痛觉纤维对热耐受性较触觉纤维稍差的原理。利用一根导针刺中病损三叉神经，通电热凝神经，使痛觉纤维毁坏，达到阻滞三叉神经痛觉传递的目的。这种技术的优点主要有：费用较低，操作简单，短期有效率较高，不用开颅，安全性高；可反复进行。但缺点也很明显，主要有：复发率高；操作过程中需患者清醒配合，疼痛剧烈，个别患者因不能耐受疼痛而需终止手术；是一种神经毁损性技术，术后患者会留有面部触觉、痛觉丧失；对于第一支痛的患者，导致角膜溃疡（可能致患眼失明）的可能性较高；

三叉神经节微球囊压迫技术是利用传导痛觉的粗神经纤维对压迫的耐受性更差的原理，将一个微球囊通过卵圆孔置入三叉神经节所在位置。应用球囊局部压迫三叉神经节，阻断痛觉传导，达到痛觉阻滞的目的。这种技术的优点主要有：费用较显微血管减压术低；无需开颅，操作简单，安全性高；有效率较高（文献报道，短期有效率可达90%以上，长期有效率接近70%）；全麻下操作，治疗过程中患者无痛苦；角膜溃疡发生的可能性很小，第一支痛的患者也可选择；适应症较广，老年患者尤为适合；可反复进行。这种技术的主要缺点主要有：是一种毁损性技术，术后患者面部麻木感范围较广，但多可耐受；有一过性同侧咀嚼肌无力，多在3月后逐渐恢复。

我们在开展这一工作中将压力监控引入到球囊手术之中。压力监控的引入，避免了过度压迫和压迫不足发生的机率，使该手术更加精准可控。

以上三种外科治疗技术，到底该如何选择？结合国际国内三叉神经痛诊疗学术论文、神经外科诊疗指南、个人经验，周大夫继续科普如下：

如果核磁共振检查有血管压迫存在，患者一般情况允许，患者能够接受显微血管减压术。那么，显微血管减压术一定是首选方案！

理论上，不适合、不愿或不能进行显微血管减压术者，如果病变不涉及第一支，疼痛范围较局限，能够耐受局麻手术，可考虑射频热凝治疗。但近期的实践表明，由于复发率高、治疗时疼痛剧烈等原因，选择该种手术方案的患者逐渐减少。

各种原因导致的三叉神经痛患者，特别是高龄患者，均可接受球囊压迫治疗。随着压力监控设备的引入，手术疗效的改进，选择球囊治疗的患者有增多趋势。

最后强调一下，每一种治疗方法都是微创治疗方法，各有优缺点。对于三叉神经痛的治疗，每一种方法都是神奇的技术，但每一种方法目前都不能保证100%的效果，都不是完美的技术。三叉神经痛的治疗最终往往需要根据患者的具体情况，将各种技术结合使用。

6、老年、高龄患者敢不敢接受外科手术治疗？

老年人的手术风险大，这是毋庸置疑的事情。然而，如果药物治疗效果不佳，老人痛不欲生，那么，手术仍然是被强烈建议的治疗方案。

结合老年人身体条件差、手术耐受力差的特点，手术应该选择止痛效果肯定，创伤小的方式。微球囊压迫术其实很符合这一的条件。事实上，我们已经帮助很多老人，特别是80岁以上的高龄老人解除了痛苦。

7、为什么手术后症状会复发？复发后该如何治疗？

做为负责任的外科大夫，我们必须告述您，外科技术目前确实可以解决大部分三叉神经痛患者的疼痛问题，但是也确实有一部分患者治疗的效果不好、或治疗后面临复发问题。这和三叉神经痛病因复杂、机制不明有关。

症状复发之后，如果药物治疗效果不佳，仍可考虑再次外科治疗。再次外科治疗时，仍有很大机会让患者的疼痛得到缓解。

8、做为大夫，我们为什么要尊重患者的选择？

外科治疗方法多样，是由于没有一种方法是绝对最佳方案。结合患者自身条件、意愿，选择个体化的治疗方案，应该是目前合理的选择。因此，做为外科医生，我们应该尊重患者的选择。

9、微球囊压迫术中进行压力监测的意义。

微球囊压迫术主要是靠机械压力对神经造成损伤后进行疼痛阻滞的外科技术。那么，压力一定是重要的手术参数。事实也是这样。我科自开展该技术后，很快认识到了术中压力监控的重要性。然而，由于种种原因，压力监控并不是那么简单的问题。经过摸索，我们在国内第一家成功进行了术中压力监控，使该手术更加精准、可控。

10 保持随访的意义。

我们目前对三叉神经痛患者进行长期随访工作。也就是说您在我们科室进行治疗之后，我们会对您进行长期的疾病转归随访。这是因为我们了解三叉神经痛治疗过程中病情可能反复的问题。这样做的好处首先是保证了您在术后能够很及时的联系到我们。其次，也利于我们进一步的总结提高，造福更多患者。希望我们共同的努力，可以战胜被称为“天下第一痛”的三叉神经痛。

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周乐大夫门诊时间：每周三下午

门诊地点：西安交通大学第二附属医院门诊三楼，外科七诊室