爱鼻日里话鼻炎——漫谈鼻炎的治疗

可能“4”形似鼻子，而鼻子有两个鼻孔呼吸气流，故每年4月的第二个星期六，被设定为“全国爱鼻日”——全国性的鼻科疾病宣传日，以“宣传健康知识、服务基层百姓”为宗旨。今年的爱鼻日主题是“ 关爱儿童鼻腔，守护气道健康”。本次爱鼻日活动旨在：倡导关爱儿童鼻腔健康，加强大众气道防护意识，巩固全国抗疫成果。通过专业的倡议指导，普及鼻腔相关疾病常识，增强鼻腔健康意识和护理习惯，保障鼻腔健康，提高全民、特别是儿童的生活质量。

据研究统计国外鼻炎类疾病的发病率高达20%~40%，我国大约为10%~30%，几乎所有的儿童都曾具有不同程度的鼻炎样症状，保守来讲全球患有鼻炎者超过了10亿人，其发病率远超过常见的心脑血管疾病和糖尿病等。而变应性鼻炎（过敏性鼻炎）约占鼻炎类疾病发病的一半以上，据最新统计我国的变应性鼻炎发病率为18%。由于鼻炎类疾病通常不会直接威胁生命，虽然困扰众生但不被重视。其实鼻腔功能的正常与否对维持人体生理和心理都是息息相关的，有道是“小鼻子，大问题”。普及鼻病防治常识、打破世俗误区，方能认识和接受正确的鼻炎治疗理念，少走弯路避免使其变成难治性疾病。

Q：鼻炎类疾病为什么难以治愈？

A：从鼻炎类疾病的发病机制来看，常见的慢性鼻炎都与自身免疫功能异常或自主神经功能紊乱有关。因而治疗离不开以鼻喷激素为代表的免疫调节、抗过敏、神经调节治疗方式，这需要规范、规律的治疗。但现实中，患者更易抱着“去根”和“短平快”的思维接受貌似对症实则无效的假冒伪劣药物或可使鼻腔快速通气的血管收缩药物（减充血剂），长期不规范使用这类药物必然越治越重，形成药物依赖，还可严重压制正确用药的应有疗效，往往丧失信心，难以自拔。

Q：鼻炎类疾病的主流治疗方式是什么？

A：主要是药物治疗。对于重度的过敏性鼻炎还可以考虑免疫治疗，只有极个别的病例方可考虑手术治疗。目前国内外推崇的主要治疗药物是鼻喷激素。因为绝大多数鼻炎类疾病都与免疫功能异常有着千丝万缕的关系，所以它对鼻炎类疾病的治疗几乎均有效。这里需要克服夸大激素的副作用的误区，因为目前的局部鼻喷激素用量甚微，其副作用仅是全身用药的千分之一，几乎可以忽略，孕妇和2-3岁以上儿童都可使用，相比其它鼻喷用药堪称最为安全。但需要注意的是除非重症或术前用药遵医嘱，一般不需要口服或注射激素，那种图省事注射长效激素的做法不可取。

Q：什么是过敏性鼻炎？过敏性鼻炎能根治吗？

A：过敏性鼻炎又名变应性鼻炎，它是一种典型的变态反应性（过敏性）疾病，是鼻黏膜的接触过敏原后的高反应性炎症。以打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻痒、鼻阻塞为主要症状，还可有嗅觉障碍、眼痒、流泪等表现，易与感冒相混淆。基于“一个气道、一个疾病”的上下气道统一原理，过敏性鼻炎与哮喘的发病有互为关联的可能。过敏性鼻炎分为季节性和常年性，季节性鼻炎通常在春秋换季时发作，因与花粉播散有关，又被称为“花粉症”；而常年性过敏性鼻炎还可与尘螨、真菌、动植物有关。因为过敏性鼻炎与接触过敏原有密切关系，所以避免接触过敏物质即可不发病。特殊病人（如孕妇）在特别时期逃离过敏原所在地的季节性移民也可避免发病。此外，虽然繁琐，但免疫治疗（脱敏治疗）可实现长达十数年不发病，可算是根治？对于鼻炎类疾病的治疗要树立长期控制等于治愈的观念，而不是追求不切实际的短期根治，以免误入急于求成的歧途。

Q：过敏性鼻炎的主要治疗方法是什么？

A：对于季节性发病者，发病前半个月就有计划的预防用药可以起到事半功倍的作用，时间和经济成本都不高。主力治疗药物是鼻喷激素，如糠酸莫米松或布地奈德之类的鼻喷剂，一般要坚持使用1个月以上。在治疗之初为了填补鼻喷激素起效慢的时间差可以短期几日口服第二代抗组织胺药，盐酸（左）西替利嗪、（地）氯雷他啶、依巴斯汀等都可，一般宜睡前口服。也可在症状一过性加重时作为临时加强使用；对于常年性过敏性鼻炎或重症、伴有哮喘等全身过敏性疾病者可采用免疫治疗。查过敏原后可根据检测结果配置个性化脱敏制剂，进行特异性脱敏治疗。最新的舌下含服脱敏治疗相对注射法更加简单易行，便于坚持长期治疗；对于症状严重病例，可以短期全身应用激素以快速、有效地缓解症状，有利于后续治疗和竖立信心。

Q：什么是药物性鼻炎，其危害为什么很大？

A：药物性鼻炎是指由于鼻腔局部或全身使用某些药物所导致的以鼻腔黏膜舒缩功能紊乱为主的一类鼻腔炎症性疾病。多因鼻用减充血剂（鼻通气药）使用不当所致，以长期无节制滥用鼻腔黏膜收缩剂如盐酸奈唑林（滴鼻净）和某些国外网红鼻喷剂最为常见，还可见于麻黄素等违禁药物和某些打着中药旗号实际掺夹减充血剂的假药的不当使用。这些假冒伪劣鼻喷剂多以“外”（外用药）字号或“消”（消毒剂）字号擦边球样出现，绝无国家规定的“药”字批准文号。

药物性鼻炎的主要危害是破坏正常的鼻甲舒缩周期而造成的鼻功能紊乱，临床特征是鼻甲充血肿胀导致的顽固性鼻阻塞，具有不用就不通气的药物依赖性、越用效果越差以至于需不断增加用量的药物耐受性和不用就症状愈加严重反跳性。常使病人欲罢不能、越陷越深，或把本不需要特殊治疗的一过性轻症鼻阻塞变为重症和顽症，或由于其强烈的干扰作用，使正规药物治疗的效果淹没殆尽。更有甚者，长期滥用减充血剂的副作用还可以促成高血压、心脏病的发生或加重，久治不愈的鼻功能紊乱还可以导致焦虑、抑郁、狂躁等精神障碍。

Q：如何预防和治疗药物性鼻炎？

A：严格控制和规范使用鼻用减充血剂。建议将这类药物取消OTC授权，只能在鼻阻塞特别严重，影响日常生活时在医生的指导下短期、少量控制使用。正规鼻用减充血剂的说明书上一般都注明每天使用不超过两次，连续使用不超过一周，需要遵守。使用时能单侧鼻腔使用就不要双侧使用，一喷有效就不要两喷。公众需要了解鼻阻力、鼻甲周期的概念，明白鼻腔并非越通越好，适度的鼻阻力对维持呼吸生理是必要的。学会接受人体在感冒（又称急性鼻炎）、受寒冷刺激、怀孕等特定条件或时段的短暂性鼻阻塞、流涕等症状是生理反应而非慢性鼻炎的观念，适度治疗或短期对症治疗足矣，避免过度治疗和错误治疗。远离假冒伪劣鼻喷剂，对一喷就通的鼻喷剂要敬而远之。

一旦沾染上了药物性鼻炎就不得不拿出戒毒的决心，忍耐戒断反应的痛苦，短期使用正规减充血剂替代原违禁药，逐渐实现阶段性停药。期间可以用生理盐水喷鼻来缓解不太严重的鼻阻塞，用鼻喷激素辅助消除药物性鼻炎。如此，一般经过一两个月的戒药和治疗，鼻阻塞症状都能缓解，对于极个别鼻甲增生肥厚已不可逆者方可考虑鼻甲黏膜下减容缩型手术。

Q：什么是鼻甲周期，鼻腔是否越通气越好？

A：鼻甲周期是指正常人双侧下鼻甲黏膜内的血管每隔2~6小时的交替性轮换收缩与舒张，可使双侧鼻甲大小和鼻阻力呈相应的交替性改变，而总量不变。这种现象通常不被人体察觉，但在感冒和鼻炎时常会感到交替性鼻阻塞或睡眠时下位鼻阻塞，此为鼻甲周期的放大反应。鼻甲周期是人体重要的生理功能，它对维持鼻阻力的动态平衡和促使睡眠翻身等都是不可或缺的，试想如果我们整夜睡觉不翻身，睡眠质量可想而知；鼻腔也并非越通气越好，如果没有一定的鼻阻力，我们的肺脏就不能在吸气时充分膨胀，类似张口呼吸那样会苦不堪言。此外、鼻甲也是人体呼吸门户的空调和加湿器，实现这些功能需要富含血管的一定鼻甲体积，如若不然，热冷、干燥空气对下气道的刺激也是人无法忍受的。

Q：如何更好的发挥药物对鼻炎的治疗作用？

A：首先，不要过度用药。对于轻度的鼻阻塞的对症治疗，鼻腔滴入或喷人生理盐水或高渗盐水（2-3%）即可，由于其不含药物成分同样适用于婴幼儿、妊娠哺乳期妇女和老人等体弱特殊人群。只有严重鼻阻塞、药物性鼻炎的治疗初期，方可使用减充血剂，不要追求过度通气。小儿只可以在医生的指导下使用低浓度剂型，婴幼儿禁用减充血剂。

对于主力药物鼻喷激素的使用要重在坚持，通常坚持使用1-2个月才能获得稳定的疗效。因其起效需要4-6小时，推荐症状发作前提前用药，考虑到过敏性鼻炎多晨起发作，而且新型鼻喷激素安全性很好，故推荐睡前用药效率更高。此外还应重视给药时机、顺序和方法，不要在发作时喷药（流失），应在喷嚏后给药或补药，如果鼻阻塞严重难以给药应先进行鼻腔冲洗或使用减充血剂鼻通常后再给药，鼻喷药物方向要朝向鼻腔外上方，不要向后以免流失。对于病情较重者可短期联合使用抗组织胺药口服3-7天，弥补鼻用激素启用初期疗效时间差；对于重症者短期清晨口服激素治疗5天左右可以有效压制鼻阻塞等症状，为常规治疗树立信心。对于激素禁忌或想减少激素使用者可以单用或联合使用鼻喷抗组织药氮卓斯汀鼻喷剂或鼻喷抗胆碱药苯环喹溴铵鼻喷剂，这两种药起效均较快，可随时使用，其中鼻喷抗胆碱药对以鼻涕多为主症者更为适合。

Q：如何评价手术对鼻炎的治疗作用和地位？

A：手术本身并不能去除炎症，只适用于少部分药物治疗无法改善病例，如鼻腔结构异常所导致的鼻腔狭窄或息肉形成等不可逆性病变和神经功能失调造成顽固性症状时。如果不去除病因，一般鼻甲手术多只有近期症状缓解，远期疗效不肯定；鼻部神经阻断手术难度大、副损伤大，除非绝对适应证通常不推荐。要克服手术是最好的疗法的误区，绝大多数病人经过长期规范的药物等治疗都会获得理想、稳定的疗效。即使手术也应术前先药物试验治疗一个月。包括口服激素（激素仿真鼻甲切除）、减充血剂试验等来评价手术的必要性。

青少年儿童由于对药物治疗的敏感性很高，而且手术难度高、黏膜破坏大，可能导致此后鼻腔功能长期损失，应该更加谨慎，尤其小儿应多考虑是否有腺样体肥大的问题。虽然“空鼻症”实属鼻腔功能紊乱综合征，大多并非空鼻所致，而倾向于神经心理疾病，但如有不成功的鼻甲手术史可能促成不同程度的鼻腔功能和感知障碍，或使病人平添心理障碍。所以医患双方对期望值过高的鼻腔手术均要慎之又慎。

祝愿大家爱鼻日里涨知识，都有健康畅快的鼻功能！