睡眠日里话睡眠——漫谈耳鼻咽喉科相关睡眠疾病

为了唤起全民对睡眠健康重要性的认识，2001年由国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项国际性健康教育活动，即将每年初春的3月21日定为“世界睡眠日”，意味着3、2、1倒计时立即睡着的良好愿望， 其目的是为了引起人们对睡眠重要性和睡眠品质的关注。每年的睡眠日活动都有一个睡眠健康教育主题，2022年睡眠日的主题是“良好睡眠，健康同行”。重点提示公众睡眠对于健康的密切关系。

在第22个“世界睡眠日”来临之际，中国医师协会睡眠医学专业委员会及所属全国各医院或机构都以线上或线下形式举办了多种多样的睡眠日宣传活动，以唤醒全民睡眠健康意识，实现健康中国梦。

睡眠是人体的一种主动生理过程，人生三分之一的时间是在睡眠中度过的。充足的睡眠，均衡的饮食和适量的运动，是国际社会公认的三项健康标准。良好的睡眠对维护正常生理功能乃至生命都至关重要。体力和脑力的休息与恢复、巩固记忆、激素分泌、组织再生、生长发育、免疫功能以及正常的心理状态都依赖于健康的睡眠。

据统计，全球27%的人有睡眠问题，其中以失眠、睡眠不足、睡眠呼吸障碍尤为多见。睡眠障碍已经成为威胁世界公众的突出问题。健康的睡眠应保证成人睡够7-8个小时，高中生睡够8个小时以上，初中生睡够9个小时以上，小学生睡够10个小时以上，而我国70%做不到。最新调查显示，目前我国有超3亿人存在睡眠障碍，其中超3/4的人晚11点以后入睡，近1/3的人熬到凌晨1点以后才能入睡。受新冠肺炎疫情影响，人们整体入睡时间延迟了2到3小时，对睡眠问题的搜索量增长了43%。长期睡眠紊乱不仅影响工作和生活，还会引发一系列躯体和精神疾病影响人的寿命和生活质量，临床常见相关疾病有高血压、心律失常、肥胖、咽喉反流、思维记忆力下降、生殖无能、癌症、抑郁等，更有甚者可直接导致猝死和交通意外，给患者、家庭、国家都带来了沉重的经济和身心多重负担。

由此可见，睡眠疾病涉及到耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、心血管科、神经精神科、减重外科、口腔科等多学科领域，故睡眠医学属于多学科交叉科学，很多医院都有睡眠医学科或睡眠监测项目。

关于就诊与诊断

Q：与耳鼻咽喉科相关的睡眠疾病有哪些？

A：概括的说由于耳鼻咽喉科掌管咽喉要道，接触最多的还是阻塞性睡眠呼吸障碍性疾病，代表性疾病是小儿腺样体肥大和成人鼾症，至于失眠等问题应该重点排查神经精神疾病或先在其它相关科室就诊。

Q：呼吸睡眠疾病应该如何进行诊断？

A：主要是靠患者提供完整、准确的病史、症状和疾病表现，例如患病的时间、诱因，有无打鼾、睡时张口呼吸，呼吸暂停和憋醒等。需要强调的是，无论是诊断何种睡眠障碍性疾病，在睡觉时进行睡眠监测才是诊断的金标准。医生需要根据病情进行个体化的查体，结合其它辅助诊断如影像学检查和化验检查进行诊断。

Q：如何进行睡眠监测？

A：睡眠监测是诊断睡眠疾病的首选无创检查，一般应在医院睡眠监测室进行，采用标准多导睡眠监测设备（PSG）来进行整夜6小时以上睡眠记录，数据包括脑电、肌电、血氧、心率与心律、口鼻气流、胸腹运动等，可对睡眠深度及觉醒、异常呼吸事件（AHI）进行比较全面、可靠的记录。对于不习惯睡眠环境改变或筛查、复查，以及疫情期间不便留院者，患者也可将小型便携机带回家，睡眠时开机，次日返回医院下载数据，但检测项目有限。近年来，智能穿戴的睡眠监测技术以接近便携机的功能，患者尤其是行动不便者或不配合的小儿可以在家睡觉全程佩戴华为GT2之类带有血氧监测功能的智能手表即可轻松完成初步筛查。此外，诊断治疗后的患者也可将其作为日常睡眠健康管理的辅助手段。

关于成人鼾症

Q：成人睡觉打鼾憋气的原因是什么？

A：鼾症是睡眠呼吸暂停低通气综合征的简称，多与鼻腔、咽腔、软腭、舌根等上气道多平面阻塞或狭窄以及气道塌陷松弛有关，少部分或有中枢调节功能障碍。成人鼾症主要狭窄节段位于口咽，以扁桃体肥大、软腭低垂、咽峡黏膜肥厚、舌根肥厚后坠为直接原因，可由慢性炎症、肥胖、下颌短小等发育异常导致，鼻腔、喉部疾病引发的鼾症相对较少。

Q：如何对成人鼾症的病情程度进行评估？

A：鼾症的主要病理生理改变是缺氧和二氧化碳潴留，由此可导致全身多脏器功能改变，所以结合病人的主观症状，进行局部和全身检查和检验是必要的。如前所述多导睡眠监测（PSG）是必做检查，头颅影像学的及内镜检查对病情判断特别是手术前也是必要的。

Q：鼾症的治疗手段有哪些？

A：治疗主要分两大类：1、手术治疗。目的是扩充狭窄平面如鼻中隔矫正、扁桃体切除腭咽成型、舌根减容等手术、下颌骨前徙等矫形手术适合于特定的病例，病情危重者可先行气管切开；2、非手术治疗。主要是睡眠时佩戴睡眠呼吸机以维持正常的呼吸。其它诸如减体重、适当运动、口腔矫治、侧卧睡眠等生活方式的调整也有辅助作用。此外，由于鼾症还与高血压、消化道反流、呼吸功能障碍等互为因果、互相加重，建立个性化的综合治疗方案对更好地控制病情是必要的。

Q：鼾症手术可以在门诊进行吗？

A：不推荐。鼾症患者尤其的重症者因长期缺氧，一般都换有高血压等不同程度的全身基础病或脏器功能障碍，围手术期风险较大，对医疗设备、手术技术要求高。术前检查需全面，术中操作难度大，术后反应重，出血、窒息等严重并发症虽然不常见但都是致命的，所以患者及家属需要对手术过程和注意事项有充分了解，不可当成一个所谓扁桃体小手术来看待，最好请具有睡眠专业经验的医生进行手术。

Q：为什么有的患者鼾症术后效果不理想，如何补救？

A：主要是对手术适应证判断的误差，当然也可能有手术技术和设备方面的问题。对于中枢性或混合性病因者，单凭手术难以获得满意的效果。值得注意的是，鼾症的气道阻塞多由多平面狭窄造成，手术内容应立足于解决全部狭窄问题，只靠单一平面的局部手术往往不能全面改善病情。对于病情严重或复杂者，手术可能只能解决一部分问题，余下的需要配合睡眠呼吸机辅助治疗，这样的病例对呼吸机的依赖程度和耐受性均优于非手术者。

Q：什么是睡眠呼吸机治疗？其适应证是什么？

A：睡眠呼吸机又称人工正压辅助呼吸机，是模拟感应正常呼吸节律，通过正压机械通气的方式，克服患者气道阻力，保持气道通畅的一种无创通气治疗设备。主要结构是主机和在患者睡眠时佩戴的口鼻面罩或鼻罩。睡眠呼吸机治疗无创、可逆但需要长期佩戴，作为主要的非手术治疗方式适用于绝大多数的鼾症患者，而且疗效肯定。也可作为中枢性复杂的病例的治疗和手术后疗效不理想者的补救措施，用于术前术后短期辅助治疗以改善患者的一般状态则有利于降低手术风险。

Q：如何坚持睡眠呼吸机治疗？

A：在国外对呼吸机的认知度和接受度高达90%；而国内患者更寄希望于手术一次性解决问题，对呼吸机治疗的舒适性和可靠性以及长期治疗抱有怀疑或医从性不高。对此患者需要有一个逐步了解、体验的接受过程，作为专业技术人员应耐心解答患者使用过程中出现的问题，及时调试解决。如有鼻腔通气障碍，可考虑先进行鼻腔扩容手术以减低呼吸机进气压力，增加舒适性，让患者切实感受到呼吸机治疗的优势，建立坚持使用的信心。目前的睡眠呼吸机虽然都已智能化，会自动匹配佩戴者的呼吸节律和气压，但最好还是请专业技术人员给每个呼吸机都做压力滴定等优化，方可使用者获得最为舒适有效的感受。

关于小儿腺样体肥大

Q：什么是腺样体肥大？切除腺样体会影响免疫功能吗？

A：腺样体和扁桃体（腭扁桃体）一样是咽部淋巴组织的一个组成部分，又称咽扁桃体或增殖体，在幼儿期3-5岁发育最为旺盛，小儿普遍有不同程度的生理性增生，通常对正常呼吸等生理功能没有明显的影响。在急性上呼吸道感染时腺样体和扁桃体一样可以发生急性炎症，但经治疗后可以消退。如果反复急性上呼吸道炎症刺激形成慢性炎症就可以表现为以腺样体肥大相关的系列症状。腺样体虽具有一定的免疫功能但趋于退化，类似我们人类的阑尾，一般在青春期就明显萎缩，成年后趋于消失，所以除非患有免疫缺陷性疾病，腺样体切除一般不会对免疫功能产生影响。

Q：腺样体肥大有什么症状？

A：由于腺样体所在的鼻咽部是一个十字路口，上下联系鼻腔与咽腔，左右毗邻双侧中耳在鼻咽部的咽鼓管开口，所以腺样体肥大可以影响上下左右的相关器官。其主要局部表现是阻塞呼吸道的睡时打鼾、张口呼吸以及鼻通气障碍，并发鼻-鼻窦炎则流涕增多刺激咽喉部可出现长期慢性咳嗽；如阻塞鼻咽部咽鼓管咽口可引发分泌性中耳炎而出现耳闷、听力下降等耳部症状。少部分患儿也可伴有全身症状，表现为身高和智力发育迟缓；睡眠多梦易惊醒、磨牙；反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等。极个别患儿由于长期无法鼻式通气而代偿性张口呼吸，可致使颌面部骨骼发育不良，表现为上颌骨变长、腭骨高、鼻中隔弯曲、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情而呈现所谓的“腺样体面容”。

Q：如何诊断腺样体肥大？

A：对于腺样体肥大的诊断，家长及监护人提供准确的病史非常重要，鼻咽部内镜检查或触诊虽有助于诊断但儿童不易配合，所以影像学检查是最常用的客观诊断依据，一般首选操作简单迅速、辐射较低的X线鼻咽侧位片，通过读片对腺样体整体形态及其对气道的阻塞程度可一目了然。如果腺样体与鼻咽腔前后径比率大于71%或伸入后鼻孔则可判读为病理性肥大。CT检查在腺样体肥大检查上不具优势，如做CT则需要带有矢状位。

Q：腺样体肥大的主要治疗方法是什么？

A：手术治疗。因为目前非手术治疗对腺样体肥大没有明确的疗效。手术方法主要是全麻内镜辅助下的低温等离子消融切除术（见后面视频），术中出血极少或不出血，术后反应轻。对于单纯腺样体手术，术后几个小时后即可正常进食，当天即可出院。对于合并扁桃体肥大而构成打鼾原因者可同时进行扁桃体手术；对于同时伴有分泌性中耳炎的患儿也可以同时进行鼓膜穿刺、切开或置管术。值得注意的是儿童鼻-鼻窦炎由于具有自愈倾向或随着腺样体问题解决而消退的趋势，故除特定病例之外无须同时进行鼻腔或鼻窦手术干预。

Q：如何判断腺样体肥大是否需要手术？纠结是否应等腺样体自然萎缩？

A：如果患儿有明确的以打鼾、张口呼吸为主的症状且持续至少1个月以上或伴有反复不愈的分泌性中耳炎，影像学上支持病理性腺样体肥大则手术治疗的必要性就很大。对于间断具有类似症状，就需要排除感冒、鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、过敏性体质的干扰，可以进行相应的药物试验性治疗进行甄别。腺样体虽然可以在青春期萎缩，但患者大多是3-5岁的幼儿，带病等待多年会很辛苦，而且由于腺样体肥大导致的一系列问题或并发症对健康的负面影响远大于手术的风险，故对于病史确切、检查诊断明确、试验治疗无明显效果的病例还是主张及时手术治疗，不宜长期观望等待以免形成对耳部、鼻部、面部的不良影响。

Q：腺样体肥大手术有什么并发症或不良反应？

A：如果适应证选择正确，正规医院、麻醉及手术医生的技术过硬，单纯腺样体手术作为日间手术，对患儿的不良影响很小，术后出血和复发等发生率极低。对于3岁以上儿童，短时全身麻醉是安全的，对于1-3岁的小儿，如病情严重影响大局，其手术可不受年龄的限制。