搏动性耳鸣知多少

中国人民解放军总医院第一医学中心 李宝民

从当代医学现实看，或许只有30%的疾病种类是可以治愈的，但我们的研究使搏动性耳鸣加入这一比例的那一天正在来临。不仅仅是搏动性耳鸣的治疗有了明确的希望，伴随其继发的“焦虑和抑郁”状态，也可能随着耳鸣治疗的成功而淡出患者的生活。

与连续不间断的蝉鸣等神经性耳鸣不同，搏动性耳鸣会感觉到一侧或双侧的听觉中有与心脏跳动节律一样的声音，实际上病变的位置大多数不在耳朵里，它的基本病理特点与颅内外出现的异常血管结构相关。电测听提示耳鸣频率以低频为主，通常为“呜呜”声，一般不超过500赫兹（Hz）；耳鸣的响度依据病变严重程度的不同而异。其病源可能有静脉性，动脉性，及其它血管异常等很多病因，而且绝大部分是可以治愈的。

一、都有哪些种类的搏动性耳鸣

1、先说动脉源性耳鸣：最常见的种类是颅底脑膜血管炎症、血管瘤、外伤等因素造成的动静脉瘘，俗称“血管短路”。还有少部分颈内动脉眼动脉段和椎动脉枕大孔段狭窄伴夹层形成，都可以因血液层流变湍流后产生局部的“轰轰声或呼呼声”杂音。有些椎动脉或基底动脉分支血管迂曲、延长直接挤压脑干和听神经，也可以出现一种或多种的搏动性耳鸣；因其解剖位置较深，故挤压颈部不会有耳鸣声响的变化。另一种和血流相关的搏动性耳鸣呈“咚咚”的心跳声，多见于高血压、贫血和甲亢病的患者，由于血流量增多引起脑血管搏动增强而影响耳蜗的感觉所致。临床上，患者自己能听到的感觉是耳鸣，医生在眼眶周围、耳后、颈部用听诊器能听到的称杂音；部分情况下，用手准确挤压颈部动脉可以减弱或消失这种杂音；所以将这种耳鸣可以确定为动脉源性的。

2、再说静脉性耳鸣：基本上都是由于脑静脉窦结构变异所造成；常见有横窦与乙状窦交界区的狭窄，岩下窦和枕窦末端狭窄合并高位或粗大的颈静脉球，以及较大的乙状窦膨大或憩室（甚至因其长期挤压骨壁可造成其外侧的乳突或枕骨内板、甚至板障的吸收或缺损）。当这些结构异常引起血流加快并形成湍流时，局部血流会产生搏动性杂音，再经颅底骨头传导至耳蜗就感觉到搏动性耳鸣了。由于静脉血流缓慢，即使有杂音，往往响度不会太大，通常在15-40db（分贝）左右；所以多数情况下在局部用听诊器是听不到的；但用手按压同侧的颈静脉，杂音（或耳鸣）就会明显减弱或消失；这是静脉源性搏动耳鸣最为典型的特征。

3、在特殊情况下，由于颞骨发育不良，导致颈内动脉的岩骨段或增大的颈静脉球部分突入中耳腔内，其自身可以对耳蜗直接产生搏动性刺激，会导致耳鸣。

4、有一种特发性的“搏动性耳鸣”：打个引号就是它不是血管性的病变引起，虽然是搏动性，但仔细感觉，与心跳或脉搏的跳动节律明显不一样。这些病变常见于颞颌关节病变，查检同侧颞颌关节有压痛，咀嚼动作时耳鸣加重；还有耳内听小骨周围小肌肉或咽鼓管旁肌肉因炎症或外伤等原因诱发痉挛，会出现不规则样响声；类似搏动性耳鸣；这些病变的特点就是阵发性而不连续，与脉搏跳动也不同步。

5、还有颅底非常见病变：由于正常状态下颅内脑组织和脑动脉是持续搏动的，而且频率与心跳一致；因此若枕大孔相对狭小、后颅窝空间较正常不足、或颈静脉闭塞造成的静脉性脑肿胀、或脑后颅窝容积绝对或相对减小的情况下，脑组织或走形血管与骨壁（缘）摩擦形成搏动性耳鸣。

二、确定搏动性耳鸣的检查

1、先到耳科或神经科找医生，认真测量双侧上肢的血压，再用听诊器在颈部、耳廓和外耳道内、眼眶周围听一下有无杂音，能听到的绝大多数可确定是动脉性的搏动性耳鸣了。

2、如果在颈部侧前方挤压颈动脉能减轻耳鸣，一般是颈动脉本身病变造成的；按压颌下外侧的颈内静脉位置或向同侧转颈，耳鸣能消失多是静脉性耳鸣。

3、做耳鸣匹配检查，了解耳鸣的频率和响度，便于确定耳鸣的严重程度和治疗后对照。

4、到眼科检查眼底，最好做个照相，看有无视乳头水肿；间接了解颅内压力情况。

5、检查脑和颈部血管的MRA或CTA，以及脑MRV或CTV，确定血管结构异常的具体位置。

6、必要时进行脑和颈部的MR和颞骨CT平扫，除外肿瘤生长和其他器质性疾病，同时测量脑后颅窝的体积和枕大孔的直径，也了解有无异行血管存在。

7、临床上，同样是搏动性耳鸣，静脉源性伴发焦虑症的概率远远大于动脉源性耳鸣。

8、若诊断仍有困难，可采用有创的脑血管DSA造影，这是最好的诊断方式。

三、病因确定后的处理选择

1、药物处理：对那些特发性的搏动耳鸣，可以根据具体病情选用合适的药物纠正骨关节炎改变、降低神经兴奋性、松弛肌肉紧张和营养神经等药物；对症处理2-4周左右，往往耳鸣的缓解几率比较大。若是高血压或甲亢引起的搏动性声响明显，建议找医生选用常规降压药、以及正规的纠正甲亢等处理。

2、介入或手术治疗：对血管结构病变，治疗中最有效的办法是介入微创治疗。就是经血管内将动脉或静脉的狭窄段血管，用支架撑开成形，恢复正常血管腔的解剖形态后，使血液流动正常，耳鸣就消失了。对于动静脉瘘和憩室，则使用小螺旋圈或液态胶填塞，让血流不能进入这些异常的部位，从而流向正常的通道，使其他相伴随的耳鸣等症状同时也得到纠正。有部分栓塞不理想的动静脉瘘也可以开刀切除畸形血管；由单纯的乙状窦憩室造成的搏动耳鸣，也可以做耳后开刀行乙状窦憩室缩窄处理等。

当然，若选择创伤性的介入或手术治疗，需要符合以下指征：①、耳鸣声音大到严重影响了生活，甚至造成了焦虑或抑郁；②、检查证实引起耳鸣的原发病变很重，如动脉血管狭窄严重，快要堵塞引起脑梗塞了；或动静脉瘘有引起脑出血的趋向。若是静脉窦狭窄过重，眼底会有水肿，可能继发致命的脑静脉窦血栓和颅内高压症。③、若不具备以上两条，说明病症轻微，至少当前不威胁生命，只是讨厌的耳鸣会降低一定的生活质量，所以不用寻求治疗，保持正常生活即可；但需要每年定期到医院复查，或什么时候严重了，就及时复查，不要贻误病情。

3、多部位病变：有一些患者可能同时有双侧的静脉窦狭窄，这种情况会有一侧或双侧的搏动性耳鸣。由于在解剖上，双侧的横窦经窦汇相通，所以在治疗时一般只处理狭窄较重的一侧即可。当然在病变较重一侧的支架置放后，都会做另一侧静脉窦的压力测定，若此时的压力正常，说明局部血液可以经窦汇向对侧横窦代偿性回流良好，所以就不用多做支架了。如果是动静脉瘘，则需要尽可能的全部栓塞或切除以防止脑出血。

4、焦虑状态：多数静脉源性搏动耳鸣患者都合并焦虑状态，虽然病情不复杂，但伴有明显烦躁、失眠、记忆力下降等表现；如果耳鸣出现在前，那就是继发性焦虑状态。这个时候，若经过助眠药和镇静药物处理不能缓解的话，建议优先积极治疗搏动性耳鸣；随着诱发焦虑的耳鸣缓解或痊愈，焦虑应该自然消失。

四、现有的治疗效果

许多网友关心静脉源搏动性耳鸣的介入治疗效果；我个人的经验和感觉是，介入血管内治疗的技术性问题已经基本解决，所做过的数百例患者中，有95%的耳鸣可以在介入术后即刻消失，2%在2周内完全消失，大概有3%的病例因判断位置不明而效果不佳；目前随访时间最长的已达10年，只有2例患者复发，因病情程度较轻没有做补充处理。手术风险在理论上永远存在，但目前还没有出现过明显不良情况。手术后需要服用抗血小板药或抗凝药物3-6月；截止目前在适当的监测下都比较安全。在对静脉窦狭窄做支架成形术后，如果有头胀或视力模糊等情况时，或在3个月复查时，最好做一个腰穿，测定一下颅内压。正常情况下颅压应该不超过230mmH2O；如果偏高，说明狭窄处可能复发，就需要做一个脑DSA检查确定支架内有无再狭窄。目前仅有两例耳鸣在术后出现部分再狭窄的情况；见于症状不重，故没有做特殊处理。若术前就已经出现了颅内高压症，术后的恢复则需要一段时间；最好定期做腰穿，了解病情的变化程度，再选择相应的对症治疗也比较准确。

五、一点建言供参考

由于业内对动脉源性（脑膜动静脉瘘等）的病生理机制很熟悉，所以诊断和治疗相对容易；而对静脉源性病变引起的耳鸣，大多数耳科和神经科医生对此相对陌生，所以说法和解释比较混乱。这里所述是我个人的经验和见解，不作为医生们的共识，仅供参考。当然，出于人体结构的复杂性，仍会有一小部分搏动性耳鸣的患者在目前认知条件下还是找不到病因，那只有靠对症处理并尽可能自我适应了。

2021年4月，北京五棵松