皮肤伤口形成后如何预防瘢痕增生？

与胎儿时期的无瘢痕愈合不同，成年人伤口愈合时，瘢痕增生很常见，这与成年人发育成熟的免疫系统有关。也就是说，成年人已经失去了胎儿时期无瘢痕愈合的能力，取而代之的是纤维瘢痕性修复（normal scar）。而一旦伤口修复的过程失去了正常的调节，就会产生病理性的增生性瘢痕（hypertrophic scar），其特征是胶原蛋白沉积过多，从而导致外观上的愈合组织变厚增粗，以及常常起隆起于皮肤表面的组织增生。有报道称，手术后增生性瘢痕的发生率在40％至94％之间，烧伤后这种疤痕的发生率在30％至91％之间。这种瘢痕显然会妨碍正常功能，并且会给患者带来严重的身体，心理和美学问题。遗憾的是，我们目前对增生性瘢痕发生的潜在机制仍知之甚少，因此，迄今为止尚无一种特效的疗法来治疗增生性瘢痕，对其防治往往需要综合多种治疗方法（近期发表在Burns＆Trauma的一篇文章回顾了增生性瘢痕的治疗策略）。尽管如此，相较于对瘢痕形成后的被动治疗措施，在伤口形成后通过主动干预来防治增生性瘢痕已越来越多的得到学界的共识。

目前已知的增生性瘢痕形成的主要危险因素包括性别，年龄，遗传易感性，伤口大小和深度，解剖部位以及伤口皮肤的机械张力（图1）。一般认为，如果伤口愈合发生在14到21天之间，只有三分之一的伤口会形成瘢痕；而一旦伤口愈合超过在21天，则约有78％的部位会导致瘢痕增生。由此可见，完成伤口愈合的时间是预测增生性瘢痕发展的重要因素。这里有必要解释一下受伤后皮肤伤口是如何愈合的：正常情况下，皮肤伤口的愈合是一个连续的过程，依据时间先后大致可划分为三个阶段，即炎症反应期，增殖期和再生重塑期。由此可见，任何干扰甚至破坏皮肤愈合这一连续进程的因素（如感染，伤口范围较大，皮肤深部生发层的破坏）均有可能导致增生性瘢痕的形成。因此，受伤后应及时寻求医师的帮助并尝试如下的措施来尽量促成皮肤伤口的无瘢痕愈合：

1. 在积极止血的情况下，尽早去除致伤物（如热源、异物），彻底的对伤口进行清创处理。去除坏死失活的组织、血凝块并减少细菌负荷可以稳定伤口，减轻炎症反应，使伤口获得良好的愈合条件；

2. 如条件允许，应尽可能将开放性伤口变为闭合伤口，对于创面较大难以闭合的情况，也要尽量缩小创面，并采用合适的敷料或自体组织（如皮片或皮瓣）覆盖，创造相对封闭的愈合环境，缩短愈合的时间；

3. 采取有效的减张措施，包括手术切口减张、缝合减张和皮肤辅助减张等，尽量避免机械性张力对愈合过程的干扰

4. 积极的伤口护理，定期消毒清洁伤口，避免感染的发生。

5. 在伤口愈合后酌情采用压力、硅酮等干预措施，可以进一步防治局部组织增生。

图1. （a）足背足撕脱伤。（b）伤口愈合一年后，在深部损伤处对应观察到增生性瘢痕

参考文章： Eri Shirakami, Sho Yamakawa, Kenji Hayashida. Strategies to prevent hypertrophic scar formation: a review of therapeutic interventions based on molecular evidence. Burns & Trauma, 2020; 8 (1) DOI: 10.1093/burnst/tkz003