门诊最常见的“下腰痛”，其实并不简单

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常见的症状。每年因“下腰痛”就诊的患者约占骨科门诊患者的一半。下腰痛只是一种症状，亦可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。下腰痛的发生与腰骶椎及周围结构相关。

腰骶椎及周围结构结构

腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，它们将腰部以上躯体的重量，包括背重物或运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰又是人体活动范围最广泛的部分，有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等。这两种因素综合在一起，使得腰椎成为最易受到损伤的部位，特别是慢性损伤病变。骶椎因已融合在一起，虽然承受的重量比腰椎大，但由于不活动，故受损伤的机会少。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节，即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置，维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环（其纤维与该两韧带及髓核相连）。关节突的稳定靠关节囊和韧带维持，连接各椎板间的坚韧和富有弹性的黄韧带在椎板前方加强了脊柱的稳定性。在脊柱的后方，有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓，其末端大多终于腰1水平，后成为终丝止于骶2～3部分，在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜，硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙，其间有脂肪、静脉以及神经组织。

不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后，通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4～5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝，内有坚厚的黄韧带外侧部分，并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中，神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉，再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行，最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应，在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富，并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛，有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带，尤其是后纵韧带，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神经末梢，而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激，还会产生化学致痛物质，进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据，产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。

脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经，然后分成前支和后支，下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经，后支又各分为内、外侧支，分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前，另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经，又称窦椎神经或脊膜返支（图103-1，图103-2）。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘，可以产生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉药物，疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛，但注入浅表韧带，则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。

脊神经后支受到刺激时，可反射至前支而产生疼痛，称之为牵涉痛，又称感应痛或反射痛。前支（包括脊神经根）受刺激时，引起该神经根组成的周围神经（如坐骨神经等）分布区的疼痛，称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同，但其病变部位不同。

病因

引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。

1.腰部本身的疾患

（1）损伤性：

①软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等；②骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱病等。

（2）退行性骨关节病：

椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、失用性）。

（3）先天性畸形：

隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。

（4）姿势性：

脊柱后突（驼背）、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。

（5）炎症性：

脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。

（6）肿瘤：

原发性或转移性骨肿瘤。

（7）营养性与中毒性：

如骨质软化症、氟骨症等。

（8）骨骺病：

如椎体骨骺炎等。

2.内脏疾患

（1）消化系统疾患：

消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。

（2）泌尿系统疾患：

肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。

（3）妇科疾患：

盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。

（4）后腹膜肿瘤。

（5）血管性疾患：

如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。

3.神经系统疾患

蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤，因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯，以及神经症等。

发病机制

腰痛的原因很多，本节仅阐述由于软组织损伤或退行性病变所引起者。一般认为于腰部软组织的急性或慢性劳损、腰椎椎体退行性病变以及姿势性疾患和畸形，会造成脊柱功能平衡失调，腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等组织充血、肿胀、增厚及纤维化，刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经，于是产生了腰痛。而腰痛又造成了保护性肌紧张及肌痉挛，再进一步发生腰肌及其附着组织的被牵伸与部分撕裂。组织变性、微血管受压，继而产生化学致痛物质反过来加重腰痛。这样的恶性循环，使腰痛不断严重而使治疗困难。

症状

下腰痛的症状，可以是单纯局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性质为酸痛、胀痛、钝痛或刺痛，腰部常有沉重感或困胀感。大多数的疼痛为隐痛，少数患者则可剧烈如刀割、撕裂或折断样。患者常不能久坐，站立稍行活动后疼痛反而减轻，但行走较多或站久后疼痛又加重。急性发作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者诉说清晨时被痛醒，这可能是因睡眠时肌肉的保护性痉挛得到解除，使关节、韧带受到了应力或轻微损伤所致。少数患者有消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、失眠、记忆力减退等神经官能性症状。

体格检查：

在急性病例常有明显的腰肌痉挛，腰不能活动，一动即痛，压痛点常广泛及模糊。

慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大，轻者腰部活动不受限或轻度受限，肌痉挛不明显。

常在许多特定部位可以找到压痛点，并以此来作出诊断，如第3腰椎横突处的压痛是第3腰椎横突综合征的表现；棘突上压痛为棘上韧带损伤；棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤；腰骶关节压痛常表示有腰骶部扭伤；骶髂关节处的压痛，考虑为骶髂关节或韧带的损伤等。

少数患者，直腿抬高试验可为阳性。

X线检查大都无特殊意义的发现，但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙狭窄以及椎体有唇状增生等。

诊断

最重要的是明确腰痛的原因。应注意重点尽早明确肿瘤、感染、马尾综合征、骨折及腹主动脉瘤等严重疾病。

治疗

方法有多种多样，但没有一种肯定有效的方法。对于急性发作的患者，应给予短期休息及消炎止痛药物，如非甾体抗炎药、膏药及活血化瘀的中药等。对于慢性腰痛患者，可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。有局限性压痛点的局部封闭，往往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。1个痛点注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不应超过3个痛点，每周1次，2～4次为一疗程，不宜多用。不宜口服激素类药物。

治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌，加强肌肉的力量，减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩，所以应当避免。