股骨头坏死治疗方式及发展趋势

文章导读：股骨头坏死的治疗一般分为保守治疗、保髋手术及关节置换术三大方向。保髋手术包括髓心减压术、打压植骨术、截骨术等；关节置换也分为全髋关节置换、股骨头置换、髋关节表面置换等术式；那么到底哪一种术式更安全、有效呢？下面我们通过美国诺斯韦尔健康中心Sodhi等2020年发表在Bone Joint Journal的一篇大样本回顾性分析文章，来共同了解一下目前股骨头坏死的治疗趋势。

原文：Management of osteonecrosis of the femoral head

摘 要

目的：曾有研究表明，股骨头坏死(ONFH)治疗中全髋关节置换术(THA)所占的比率不断增加，而保髋手术的比率在不断下降。为了探究股骨头坏死未来治疗的发展方向，本文以50岁为分界点，观察高龄及较年轻ONFH患者的治疗状况，分析保髋手术与全髋关节置换术所占的比率及其发展趋势。

方法：本研究从2009年1月1日至2015年12月31日全国医保数据库中，检索出219371例股骨头坏死患者。平均年龄为54岁(18至90岁)，其中女性105298人，占总人数的48%。本研究使用国际疾病分类第九修订版临床修改(ICD-9-CM)和第十修订版临床修改(ICD-10-CM)疾病代码进行检索，统计每年各术式患者的占比，分析各术式的发展趋势。

结果：50岁以下患者中保髋手术的占比明显高于50岁以上患者(4.93%比1.52%；p < 0.001)。在全部病例中，THA的比例远远高于保髋手术，THA共291114例，占比94.03%；保髋术式中截骨术3598例，占比1.16%，股骨头置换术9171例，占比2.96%，髓芯减压术1200例，占比0.39%，打压植骨术3026例，占比0.98%。此外，研究发现部分术式环比下降，且有统计学意义，其中全髋关节置换术 (93.56%降至89.52%；p< 0.001)，髋关节表面置换术(1.22%降至0.19%；p < 0.001)，截骨术(1.31%降至1.05%；p < 0.001)。

结论：本研究发现，近年来股骨头坏死治疗的趋势中非保髋术式较为常见，此发现为股骨头坏死治疗的现状及趋势提供了有一定价值的参考，提示我们在今后的临床治疗中应加大保髋术式的研究及应用力度。

表 1 50岁以下患者各术式趋势

引 言

股骨头坏死（ONFH）是因软骨下骨的血管供应中断而引起，以成骨细胞凋亡及股骨头关节面塌陷为临床特征的一种疾病。这种破坏性疾病已经成为全球范围内日益突出的问题，在美国每年约有10000-20000例ONFH。目前我们对ONFH的病理生理学特征还不完全了解，但股骨头坏死好发于30-50岁患者这一点是可以确定的，且超过80%的未经系统治疗的ONFH会发展至股骨头塌陷和退行性关节疾病，我们一直在寻找有效的治疗方法来保留患者髋关节的生理功能（尤其是年轻患者）。

除了各种非手术药物治疗外，股骨头坏死的治疗方案还有保髋手术如髓心减压、截骨术和打压植骨术；关节置换术如全髋关节置换术(THA)、股骨头置换术和全髋关节表面置换术。目前人们越来越关注基于患者年龄、症状和病情进展等相关因素所开展的外科治疗，但大数据统计分析仍无统一定论。Johnson等人曾探讨过股骨头坏死外科治疗的趋势，以探究现代科技和材料工程学对外科治疗的影响。他们发现，自1992年至2008年间，因ONFH而进行THA的比例在不断增加(75%至88%)，而保髋手术的比例却在不断下降(25%至12%)。然而，在最近的十年里，人们已经越来越意识到影响病情进展的各种因素，鉴于本病好发于年轻患者，手术需要侧重于保髋。尽管各种保髋的术式已经取得了一定成效，但哪种保髋方式更安全、高效仍然未知。因此，ONFH外科治疗的理念需要更新，以指导器械生产商提供更优的治疗方式和器械。因此，本研究分别评估了大于及小于 50岁的患者群体，探讨保髋手术和关节置换术的年度趋势，以及不同术式的应用情况。

图 1 小于50岁患者所采用的术式

方 法

对2009年1月1日至2015年12月31日期间，全美股骨头坏死的治疗趋势进行回顾，本研究使用的数据来自全国住院患者样本数据库(NIS)，是美国最大的可公开查询的住院患者医疗保健数据库之一。它由医疗保健研究和质量监督局管理，包含关于患者基本信息、并发症、出院证等信息。NIS每年跟踪大约800万次住院治疗，记录住院期间的信息，并允许根据医院规模、地区及是否为教学医院等对信息进行分层。由于所有信息均保密，因此使用NIS中存储的数据无需经过机构审查委员会的批准。

本研究使用NIS对所有诊断为股骨头和股骨颈骨折并骨坏死的患者进行搜索，2009年1月1日至2015年12月31日期间，NIS共记录了219371名确诊患者，患者的平均年龄为54岁(18岁至90岁)，其中女性105298人(48%)。最初是使用程序术语(CPT)、ICD9-CM手术编码和ICD10-CM编码识别，首先使用这些代码提取治疗程序，然后根据年龄将患者分开(以50岁为分界点)，选择50岁这个年龄是因为前来就诊的ONFH患者多集中在35至55岁的患者群体。随后根据手术方式对各组进行评估，保髋手术包括髓芯减压、植骨和截骨术，非保髋手术包括THA、半髋关节置换术和髋关节表面置换术，计算每年接受这些手术的患者的百分比，并进行年间比较。此外，我们还评估了各术式的发展趋势。

统计分析

本研究使用卡方检验用于比较每年执行的各种术式，进行趋势分析，以确定研究期间各术式占比是否有显著变化（p ≤ 0.05）。

表 2 50岁以上患者手术类型趋势

结 果

本研究中，小于50岁患者所采用术式的发生率保持相对稳定(表I)，该组采用了4503例(4.93%)保髋手术(图1)。大于50岁的患者，3770例采用了保髋手术(1.52%)，而214868例(98.48%)采用非保髋术式(表二，图2)。对于整个队列，非保髋手术的比率稳定、略有增加(2009年为97.34%，2015年为97.57%；p < 0.001)。保髋手术的相关下降率从2.66%降至2.43%(表三，图3；p < 0.001)。

具体术式的年度趋势和相应比率 本研究表明，全髋关节置换术（THA）显然是最常用的(291114；94.03%)，而截骨术(3，598；1.16%)，股骨头置换术(9，171；2.96%)，髓芯减压术(1200；0.39%)，打压植骨术(3026；0.98%)明显减少。接受THA治疗的患者的年平均百分比有所下降(93.56%至89.52%；p < 0.001)，全髋关节表面置换术(1.22%至0.19%；p <0.001)和截骨术(1.31%至1.05%；p < 0.001)均显著下降。

图 2 50岁以上患者所采用的术式

讨 论

股骨头缺血性坏死的主要原因是股骨头的血供受损，因本病好发于青壮年，在治疗中应尽一切努力挽救关节。虽然多数学者认为全髋关节置换术（THA）是此类患者的首选治疗方式，但由于新的外科技术的出现，激发了股骨头坏死外科治疗理念的更新。

尽管保髋手术取得了一定的进步，且微创、早期干预的原则得到了普遍认可，但本研究发现在2009年至2015年间，保髋手术的数量略有减少，这一趋势可能是由于替代关节的应用越来越广泛（如高交联聚乙烯），以及保髋手术适应症逐渐缩小的现实，因为据报道这些术式主要对年轻患者和坏死早期（ARCOⅠ、Ⅱ期）患者有效。此外，髋关节表面置换术使用的减少可能是由于对金属植入物的关注与担忧。同时，诸如髓芯减压和打压植骨术等保髋术式没有标准化流程，外科医生用不同尺寸的钻头和生物基质进行手术，也影响了该种手术方案的比例。此外，考虑到全髋关节置换术的总体成功率和使用频率均较高，许多外科医生会选择这种治疗方案。

表 3 所以患者手术类型趋势

本研究有一定的局限性，与所有使用大型数据库的研究一样，数据可能包含编码错误，由于研究期间存在从ICD 9到ICD 10的过渡，编码不一致的可能性相应增加。然而，由于我们报告了超过400000名患者，这些错误可能不会对研究结果产生实质性影响。此外，NIS限制了每个患者输入的变量，潜在地影响了可以分析数据的粒度，我们无法控制患者相关因素，如年龄、人种及既往病史，以及在一次住院期间是否进行了多项手术。同样，我们无法确定患者接受治疗时骨坏死的阶段，也无法确定在特定阶段的特定术式。对于2015年部分关节置换术突然增加，可能是由于2015年疾病编码从ICD 9变更为ICD 10的阶段，这一增加很可能是数据库中的编码错误。尽管有这些局限性，我们认为本研究有效地显示了外科治疗的发展趋势，外科医生优先选择哪种术式来治疗ONFH。

虽然在ONFH的治疗中THA在髋关节功能改善和缓解疼痛方面有较好的表现，但由于无菌性松动和感染等并发症的存在，增加了THA早期失败的风险，我们不提倡在年轻ONFH患者较早的使用THA。此外，由于假体有一定的使用寿命，年轻患者可能需要二次手术进行假体翻修，THA本身价格昂贵，这对ONFH患者形成了巨大的经济负担，这一原因是将关节置换术作为治疗首选的最大阻碍。

图 3 2009年至2015年间非保髋与保髋手术的趋势。

因此，偏保守的治疗方式可能会是更受欢迎的早期治疗方式。已有学者指出，假如保守方法治疗失败，对于后续THA的结果不会产生明显的不利影响，这可能会进一步鼓励外科医生在疾病早期选择髓芯减压、打压植骨或截骨术等保髋术式。Pierce等人的一项综述发现，大多数研究调查了曾做过保髋手术而后又行THA的患者，均表明保髋手术对THA结果无不利影响。此外，本研究表明所有手术环比均下降这一结果侧面反映了早期诊断的进步，对导致疾病进展因素的认识加深以及有希望的替代治疗方法的出现。在临床中骨科医生将能更好地控制风险因素，更早地开始治疗，并在需要手术之前成功地改善患者的状况。

最后，为了尝试更好地改善股骨头坏死患者的病情，我们使用了国家医疗数据库评估了常规手术的年度手术率，发现与50岁以上的患者相比，50岁以下的患者接受保髋手术的概率更高。然而，对于每一组病人甚至整个队列来说，股骨头坏死患者最常见的处理方式仍是非保髋手术。随着时间的推移，关节置换术的使用略有增加，而保髋手术率略有下降。这些发现为目前ONFH的治疗提供了有价值的见解，并应指导临床更加努力保存髋关节。未来研究的重点应该放在探索患者的各种因素对手术策略的影响。