关注儿童和青少年骨肉瘤的早期诊断治疗及肺转移的处理

北京大学人民医院骨肿瘤诊疗中心是全国乃至全世界最大的骨肿瘤治疗中心，是集临床、教学和科研一体化的优秀团队。希望通过本次“全国肿瘤防治宣传周”活动使更多的人来共同关注骨肉瘤的诊断治疗及出现肺转移这一棘手难题的处理，达到早诊早治，保留肢体功能，避免或消除肺转移，进一步提高患者生存率。

【病例分享】：女性，15岁，左膝关节疼痛一个月，活动后加重，休息后减轻，家属未予特殊注意。近期出现夜间痛，有时可以痛醒，来医院就诊。体检右股骨远端外侧可扪及包块，局部皮温高，压痛明显。X线片示右侧股骨远端成骨性改变，CT和核磁示骨破坏及软组织包块，穿刺病理活检确诊为骨肉瘤，予以入院术前化疗，化疗反应良好，实施成功保肢手术。现为术后10年，无局部复发和肺转移。

【科普答疑】什么是骨肉瘤？

骨肉瘤，又称成骨肉瘤，青少年最好发的原发恶性骨肿瘤，最常见于10-25岁，10岁以下及超过25岁的患者也有，但相对较少。最常见的发病部位为膝关节周围，如股骨远端和胫骨近端，占全身所有骨肉瘤的60-70%，当然其他部位如肱骨近端、股骨近端、胫骨远端和桡骨远端，以及中轴骨，如脊柱、骨盆、骶骨部位也可以见到。骨肉瘤最常见的症状和体征为局部疼痛，活动后加重，典型的特点为夜间痛，有时可以痛醒；其次为肿胀，皮温高，有的可见皮肤表面静脉怒张及膝关节屈伸功能障碍；有的患者是在肢体轻微外伤后出现病理性骨折发现了骨肉瘤。生化检查大部分患者碱性磷酸酶升高。

【科普答疑】什么原因导致了骨肉瘤的发生？骨肉瘤会遗传吗？

骨肉瘤诊断明确后，孩子父母最初一般都难以接受这个事实，经常问到的一个问题是，“为什么我们的孩子得了骨肉瘤，是我们的基因不好吗，骨肉瘤是否传染以及是否会遗传？”骨肉瘤发生的原因很多，并非单一因素导致的肿瘤的发生，与基因突变、环境污染、病毒感染和辐射等有关，但确切的病因和发生机制并不完全清楚。有些孩子具有遗传性的基因突变，如TP53, RB1 等，则这些孩子发生骨肉瘤的几率较正常人群高数倍，但这毕竟是少数。双胞胎，如果其中一位发生了骨肉瘤，则另一位需要高度重视。临床上大部分骨肉瘤都是散发，即后天在某些因素的诱导下导致了细胞基因突变，导致了肿瘤的发生，所以骨肉瘤不会遗传。我们有非常多治愈的患者结婚生育，子女都很健康。另外骨肉瘤并非传染病，绝不会传染的。

【科普答疑】为什么骨肉瘤多见于青春期的孩子呢？

青春期是孩子“窜个”的正常时期，但如果在某个时期身高增长过快，可能出现细胞分裂错误，细胞没能及时纠错，诱发了基因突变而导致了肿瘤的发生。一个不争的事实是骨肉瘤患者的平均身高显著高于正常同龄孩子人群，可能也可以部分说明这个问题。

【科普答疑】孩子生长痛是怎么回事，生长痛是骨肉瘤造成的吗？

许多青春期的孩子某个时期在过度活动后可能出现膝关节疼痛，到医院就诊，大夫告诉是“生长痛”，那么“生长痛”是怎么回事呢？“生长痛”是由于过度活动引起的胫骨结节骨骺炎，一般为双侧，劳累后加重，休息后好转，不会出现夜间痛，即不影响孩子睡眠。骨肉瘤不会是双侧发病，典型的症状为夜间痛，夜间可能痛醒。虽然“生长痛”不是骨肉瘤引起的，但如果出现逐渐加重的膝关节疼痛，还是应该及时到医院进行详细的检查，如CT和核磁检查。

【科普答疑】外伤能够导致骨肉瘤的发生吗？

答案是否定的。因为孩子的天性就是好动，磕碰是经常的事，没有证据表明磕碰可以导致骨肉瘤的发生。孩子互相打闹追逐或被推倒了出现了骨折，这应该引起足够的重视。因为孩子的骨骼弹性很好，不会因为轻微的外伤出现骨折，这种情况下就需要高度重视是否是病理性骨折的发生，可能是骨肉瘤或其他肿瘤已经造成了骨骼强度的破坏，从而在轻微外伤下出现了骨折。

【科普答疑】如何早期发现骨肉瘤？

如前所述，骨肉瘤具有典型的发病年龄、症状和体征，对不正常的“生长痛”或轻微外伤就出现骨折应引起足够的重视，到医院找大夫进行详细的体检，并进行相应的X线片、CT或核磁，以及碱性磷酸酶的异常升高，骨肉瘤的早期发现应该没有问题。当然并非所有骨肿瘤都是骨肉瘤，诊断骨肉瘤也需要非常慎重，需要鉴别慢性骨髓炎、尤文肉瘤、骨巨细胞瘤及其他良性骨肿瘤。穿刺或切开活检病理是最后确诊的“金标准”。骨肿瘤的诊断强调临床、影像和病理三结合。

【科普答疑】截肢能够救活孩子吗？

肢体骨肉瘤既往通常采用截肢的方式，但五年生存率不足20%。归功于化疗的应用，自上世纪八十年代以来，患者的五年生存率达到60%左右，且90%的患者可以采取保肢手术，获得了有功能的肢体和健康的心理。因此术前化疗+保肢手术+术后化疗已经成为骨肉瘤的国际标准治疗模式。现在在有效化疗的保障下，保肢手术并不增加术后复发率，与截肢近似，都是低于5%。

【科普答疑】病理性骨折仍然可以保肢吗？

病理性骨折出血造成骨折周围软组织肿瘤细胞污染，是保肢非常棘手的问题，但如果肿瘤对化疗反应良好，在骨折区域周围重新形成限制肿瘤的完整包壳，重要的血管神经与包壳具有一定的距离，那么保肢仍然是可行的。大量国内外的文献也支持在这种情况下，保肢手术是安全的，并不增加术后复发率。

【科普答疑】骨肉瘤化疗和保肢后还需要定期复查吗？

答案是肯定的。骨肉瘤综合治疗后在2-3年内需要每3个月复查一次，包括局部体检、B超或增强CT检查有无肿瘤局部复发；化疗检查监测碱性磷酸酶动态变化；胸部CT监测是否出现肺转移。3-5年内每半年复查一次，5-10年内每年复查一次，10年后每2年复查一次。由于骨肉瘤发生骨转移和淋巴结转移少见，骨扫描建议可以每年一次。PET-CT由于价格比较昂贵，不作为常规检查项目，可以在怀疑患者有局部复发或骨转移或淋巴结转移的情况下进行。

【科普答疑】出现了肺转移怎么办，患者还有治愈的希望吗？

骨肉瘤最常见的远处转移是肺部。在不化疗的情况下，80%的患者会出现肺转移。即使化疗，也并非能完全避免肺转移的发生或消除肺转移灶。10-15%的患者第一次就诊时就存在肺转移，25-40%的患者在化疗过程中或化疗后2年内出现新的肺转移，因此肺转移仍然是国内外进一步提高骨肉瘤生存率的“瓶颈”！大部分患者对术前化疗比较敏感，化疗既控制了肢体局部肿瘤，又控制或消除了肺部的转移灶。如果在化疗过程中或化疗后复查过程中出现了肺转移，这需要改变化疗方案继续加强化疗或加用靶向药物。如果肺转移灶局限于一侧肺部或双侧肺中数目低于3-5个，可以采取微创胸腔镜的方式将其切除。有时对于转移灶小于1-2cm，也可使用伽马刀放疗聚焦消除。现在随着对骨肉瘤发病机制研究的深入研究，治疗经验的增加以及国内外新药临床试验的广泛开展，越来越多肺转移的患者看到了治愈的希望！

北京大学人民医院骨肿瘤科主任医师、教授，博士生导师。北京大学骨科博士毕业，加拿大多伦多大学西奈山医院博士后，美国纽约Memorial Sloan-kettering癌症中心医院访问学者。专业特长为恶性骨肿瘤保肢治疗，人工半骨盆置换及脊柱骶骨肿瘤切除重建，儿童骨肿瘤诊疗和骨转移瘤的微创治疗。临床科研致力于骨肉瘤肺转移新靶点的发现和靶向治疗软骨肉瘤的临床转化研究等。获得了五项国家自然科学基金和一项首都卫生发展科研专项基金。核心期刊文章50余篇，其中SCI论文20篇，最高影响因子超过10分。国家自然科学基金评审专家，教育部学位中心论文评审专家，北京市科委评审专家，中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肿瘤学组委员，中华医学杂志和中华外科杂志通讯编委等。

【门诊时间】：每周一、周四下午

【门诊地点】：北京大学人民医院门诊二楼骨科（西直门院区）