【经典问答】食管癌前病变何时恶变？食管癌治疗后能够多久？

一片芳心千万绪，人间没个安排处。当终于鼓起勇气做了胃镜检查提示Barrett食管时，是不是食管癌？胃癌？会不会恶化？闻“癌”色变，日夜困扰着众多上消化道疾病患者。随着当前我国生活水平不断改善，营养过剩、肥胖问题带来的副产品——食管胃反流性疾病（简称GERD）近年来呈现逐渐抬头趋势。Barrett食管即是GERD导致食管正常黏膜发生的病理改变，诊断需要经过内镜检查明确。内镜下可见原有食管下段粘膜的鳞状上皮被柱状上皮替代（图1、2）。导致Barrett食管的危险因素包括：高龄、肥胖、男性、吸烟、红肉类为主饮食习惯、长期烧心症状、30岁以前即确诊GERD、食管裂孔疝、糜烂性食管炎、代谢异常综合征、家族性Barrett食管疾病史等，上述因素也多为食管胸下段腺癌或食管胃交界癌的危险因素（图3）。

图1. 上消化道内镜检查示意图

图2. Barrett食管病理改变示意图

图3. Barrett食管及食管腺癌的危险与保护因素列表

参考文献：Spechler SJ, Souza RF. Barrett's esophagus.N Engl J Med. 2014;371(9):836-845.

患者一旦发现Barrett食管，主诊医生通常会根据内镜下活检病理结果进行分级诊疗。简而言之，根据病理活检组织病理学不典型增生的程度，分为（1）无不典型增生，（2）低级别不典型增生，（3）可疑高级别不典型增生或粘膜内癌。对于（1）则仅需要每3~5年复查胃镜随诊即可；（2）经高年资病理科医师确认后，需要在6~12个月后复查，或者内镜下黏膜切除术；（3）需要积极进行内镜下黏膜切除术。具体诊疗流程图见图4。

图4. Barrett食管诊疗流程简图

参考文献：Spechler SJ, Souza RF. Barrett's esophagus.N Engl J Med. 2014;371(9):836-845.

现代基因测序技术可协助医生进一步监察Barrett食管疾病进展。近期一项临床前研究结果显示，运用全基因组测序技术，可将长期内镜随访患者的连续活检组织样本进行深入分析，协助临床区分进展型（P）与非进展性（NP）患者，进而个体化随诊或治疗（图5、6）。

图5. 共计88例Barrett患者完成长达15年连续内镜随诊活检

图6. 根据基因预测分型开展个性化诊疗策略

参考文献：Killcoyne S, Gregson E, Wedge DC, et al. Genomic copy number predicts esophageal cancer years before transformation.Nat Med. 2020;26(11):1726-1732.

确诊食管癌后如何制定下一步治疗方案，需要医生和患者/家属共同商讨，这其中就涉及对不同治疗策略损耗比（cost-effective ratio）的权衡，兼顾“算命”与“花钱”。大型食管癌诊疗中心医生经验丰富，接触多模态诊疗病例数多，会更有助于患者决策。随着我国食管癌患者逐渐向大中心集约趋势日益明显，食管癌诊疗专业团队对共同决策的影响也越发重要。西方先进国家已经通过建立国家性或区域性临床数据库，构建临床预测模型以指导医患共同决策。典型案例是荷兰多中心临床数据库SOURCE，通过收集2015年~2018年期间荷兰全国范围内确诊食管癌与胃癌病例数据，可以构建不同治疗模式下生存预测临床模型（图7）。这样则将医生个人经验进行了延展，也可为患者开放进行公共访问查询。我国食管癌病例数据收集与临床模型构建也在进行中。

图7. 荷兰多中心SOURCE数据库构成及变量模型示意图

参考文献：van den Boorn HG, Abu-Hanna A, Haj Mohammad N, et al. SOURCE: Prediction Models for Overall Survival in Patients With Metastatic and Potentially Curable Esophageal and Gastric Cancer.J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(4):403-410.