前列腺癌三问三答

Q1：前列腺癌的流行病学特征是怎样的？

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，在世界范围内的发病率高居男性恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌；我国前列腺癌的发病率与死亡率虽与世界整体水平相比较低，但近年来却呈现出明显上升的趋势。2019年美国SEER数据库显示，美国前列腺癌的发病率为109.5/10万，死亡率为19.2/10万；我国2015年的前列腺癌发病率为10.23/10万，死亡率4.36/10万，死亡发病比明显高于美国。2020年的最新数据显示，全球新发前列腺癌141万例，死亡38万例，而我国新发病例12万例，死亡达5万例。除此以外，城乡差异显著也是我国前列腺癌诊治的一大现状，如上海市的前列腺癌发病率已居男性恶性肿瘤榜首，但边远地区的前列腺癌的检出率远低于国内平均水平。

Q2：我国前列腺癌的治疗现状如何，不同疾病阶段应采用怎样的治疗手段？

首先需明确，处于不同阶段的前列腺癌，治疗方法和预后是截然不同的。

对于局限性或局部进展性前列腺癌，前列腺癌根治术与根治性放疗仍是当下最为有效的治疗方法，能为患者带来治愈的希望。有研究报道，对中低危的局限性前列腺癌患者行根治术，术后23年的肿瘤特异性生存率可达80.4%。除此以外，主动监测与局灶治疗（包括冷冻消融和高能聚焦超声等）适用于特定人群，相关研究正在积极探索中。

转移性前列腺癌是严重影响前列腺癌患者预后的重要阶段。在欧美人群中，转移性前列腺癌仅占到新发病例的5%~6%左右，但我国的占比却高达54%，大部分患者在确诊时便已存在远处转移，丧失了手术切除的机会。这一现状与我国前列腺特异抗原（PSA）筛查普及力度不足有很大相关性，前列腺癌临床症状不明显，而定期PSA筛查可大大提高疾病的检出率。对于此阶段的患者，雄激素剥夺治疗（ADT）是最基础有效的治疗手段。近年来随着LATITUDE研究、CHAARTED研究和STAMPEDE研究结果的相继公布，ADT与新型内分泌药物和化疗的联合治疗方案正逐渐应用于临床。得益于国内仿制药物通过一致性评价上市和医保报销的覆盖，既往高昂的治疗费用已大幅降低，转移性前列腺癌患者的预后也在逐步改善。

Q3：早期启动新型内分泌治疗能为患者带来怎样的获益？

早期启动新型内分泌治疗主要应用于高瘤负荷或高危的转移性激素敏感性前列腺癌患者，治疗依据来源于LATITUDE研究和STAMPEDE研究的重要成果。

LATITUDE研究是一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，共纳入1199例高危mHSPC患者。研究中高危的定义需要满足以下条件中的任意2项：①骨扫描可见3个或更多骨转移灶，②Gleason评分≥8分，③有任意内脏转移灶。在主要研究终点方面，相较于单用ADT，阿比特龙联合ADT方案可显著延长高危mHSPC患者的总生存时间（OS）达53.3个月，延长影像学无进展生存（rPFS）达33个月；此外，在至PSA进展时间、疼痛进展时间、有症状骨骼事件时间等其他次要研究终点上，阿比特龙联合方案均有明显优势。

STAMPEDE研究是一项多臂、多期、多中心随机对照研究，共纳入1917例局部高危或转移性前列腺癌患者。结果显示，与单用ADT相比，阿比特龙联合ADT方案可显著提高患者的3年OS率（83% vs 76%）和3年无失败生存（FFS）率（75% vs 45%）；在次要研究终点方面，阿比特龙联合组的3年PFS率和3年无症状骨骼事件率明显提高。

CHAARTED研究对高瘤负荷进行了定义，即骨扫描可见4个或更多骨转移灶，包括1个或更多椎体或骨盆外转移灶和/或内脏转移。结果显示，对于高瘤负荷mHSPC患者，多西他赛联合ADT相比单用ADT显著改善OS，但低瘤负荷患者获益比较有限。而STAMPEDE研究回顾性分层分析显示，无论高危/低危、高瘤负荷/低瘤负荷患者，阿比特龙联合ADT相比单用ADT均可显著改善mHSPC患者预后。