儿童及成人四肢恶性骨肿瘤保肢治疗应当如何选择治疗方式？面对不同重建技术我们如何选择

作者：姬涛

在临床工作中，经常面临患者及家属询问手术方案的问题，一般我都会结合患者具体情况，分析病情特点和主要问题进行分析，然后针对性地进行相应技术方案的讲解。下面就针对常见的手术方式或重建技术进行介绍，希望能够给患者及家属一个全面整体的介绍，这样更好地理解如何结合具体病情进行治疗决策。对于儿童原发恶性骨肿瘤的局部治疗（肿瘤部位的切除），实际上是需要充分考虑到肿瘤学和骨科学两方面的原则和规律，并且孩子还是处于生长阶段，也要考虑到之后由于治疗带来的骨骼发育的影响，对于一些处于进展期肿瘤（如合并肺转移）的患儿的治疗，要充分考虑到治疗后尽快恢复功能，尽量减少手术或重建的复杂性进而带来更多不可控因素，将治疗目标更多着眼于术后短时间内的可靠性。在作者的临床实践中，我会综合考虑患者目前肿瘤状态（稳定，进展，预后较好，治疗棘手），病变具体位置和骨破坏情况（肿瘤截骨位置距离关节面距离，骨质破坏程度（是否可以灭活后用于缺损重建）），患者年龄、体重等。只有充分考虑这些因素找到最合理的治疗方案才能够使患者通过治疗中受益。有些情况下是不同医生治疗理念不同，也有对技术掌握不同，经验不同，这些方面会给治疗带来一定的主观性，但作为医生我们应当尽量降低减少这种主观性，尽力为患者找到最为适合患者个体的治疗方案，也就是我们常说的肿瘤“个体化”治疗，而这种个体化是需要理念、技术、人文关怀多方面支撑的。下面以一些具体实例说明上述这些治疗理念，期望能够为患者及家属在进行治疗决策过程中带来帮助。

上图就是对于长骨肿瘤累部位及累及范围不同采用不同的重建方式，但具体的方案制定见下图

上图显示的是主要考虑年龄和病变位置的情况，对于年轻患者比如30-35岁以下的骨原发恶性肿瘤患者，如果没有合并转移，预后较好，术前化疗反应正常，我们应当在骨之破坏条件可以接受的前提下进行生物学重建，当然如果病变累及关节，无法进行保留关节的治疗那么我们应当考虑进行金属假体（人工关节）重建。

上图为肿瘤累及股骨下段，可见红线为肿瘤边界，侵犯骺板，邻近软骨面。这种情况我们无法进行保留关节的生物学重建，更多的采用成熟的人工关节技术进行重建。但对于具体人工关节技术差别较大，这里我们一定要注意到患儿生长潜能，要保护未累及侧的骺板，这样最大限度减少之后的肢体不等长，这里我们可以看到通过骨扫描对于手术后的骺板生长潜能的评估，可以发现这种骨骺微创型假体可以较好地保留胫骨侧骺板生长潜能。对于骨肉瘤患儿或成人，大约有70%左右的患者关节是受累及的，需要进行关节置换。

对于后续的治疗笔者坚持“分期治疗”的理念，这一分期指的是早期“集中精力”解决肿瘤问题，治疗以肿瘤治疗为中心，兼顾功能及之后的肢体发育问题，但对于肿瘤进展，病情不稳定情况，我们主要要进行可靠的重建；肿瘤治好后，我们再进行肢体不等长等问题的矫正，但这需要动态监测，避免出现不等长到达无法治疗的程度，我在临床中看到有的两条腿差了>15cm的患者，这样实际上是很难处理的。在治疗前需要进行生长潜能预测，以便进行最为合理的治疗决策。

上图即为儿童分期保肢理念示意图，整个治疗分为两期，第一期为肿瘤治疗期，主要治疗方式为半关节重建和矫正鞋维持双下肢等长；第二期为不等长矫正期，通过骨延长纠正双下肢不等长，并在成年后更换为成人关节。

对于可以保留关节的情况，我们可以进行较好的生物学重建，比如下面这种情况，对于低龄病变范围很长的情况，如果我们进行假体重建，之后会带来很多问题，但如果进行生物学（骨性结构）重建，之后我们会有不同解决方法来处理肢体不等长。

目前这种灭活复合带血管蒂腓骨移植技术成熟，获得了满意的临床效果，详细的可以通过《儿童四肢恶性骨肿瘤保留关节的肢体重建-视频动画演示》和《儿童四肢恶性肿瘤保留关节的自体瘤骨灭活复合带血管蒂腓骨移植重建》两篇文章了解。如果病变邻近关节，由于各种原因无法进行生物重建（患者年纪较大，骨质破坏严重甚至病理骨折）这种情况下我们应当考虑进行假体重建，特别是现在3D打印技术对于邻关节重建带来了新的解决方案，但在实际应用过程中我们会看到一些不符合骨科原理的应用，这样势必会带来不好的或潜在风险的治疗预期。对于新的技术的应用我们应当遵循骨科基本原理和理念，更好应用技术，而不是舍本逐末，最后很好的技术没有应用好。

以上通过示例解释了不同疾病情况，不同部位，我们进行外科治疗的方式均不同，做到“个体化”“精准化”治疗，而非全部患者“异病同治”不管患者年龄、病变部位、肿瘤治疗预后均采用同样的治疗方式，做到外科技术为治疗理念服务，并且同样的技术，不同的实施方案也会带来很大的差别。