通讯：反复发烧，为脓消得人憔悴；千里就医，胸中感染尽清除

安徽省一位慢性脓胸患者在上海市同仁医院就诊经历

上海交通大学医学院附属同仁医院，上海市同仁医院胸外科副主任医师 郭清奎

200336，上海市长宁区仙霞路1111号

患者李阿姨，今年58岁，来自安徽省北部某县城，2年多以前因左上肺占位行左上肺叶切除左上肺癌根治手术，最近2个多月反复出现左侧胸痛伴间断发热，体温最高达39.6度，到当地县医院就诊行胸腔超声探查发现胸腔积液，胸水找到癌细胞，并给胸腔抽液（每次约300 ml）及灌注化疗治疗2次。此后，患者反复间断出现发热左侧胸痛不适，当地医生给予足够疗程的抗生素治疗，发热仍无明显缓解，进一步行胸部CT检查发现左侧胸腔包裹性胸腔积液，胸膜增厚，左下肺压迫性肺不张，超声定位下胸腔积液难以抽出及引流，考虑为慢性脓胸形成。曾到当地省级某三甲医院建议行手术治疗，患者及其子女担心手术创伤大，恐怕身体吃不消，故继续保守治疗。最近一个多月以来，患者体温经常维持在37.5度 ~ 39度之间，不得不间断使用退烧药物，由于发烧，阿姨逐步出现厌食消化不良，头晕以及精神差，身体渐渐消瘦，体重也逐日下降。患者子女看在眼里急在心里，四处求医未果，有一天患者儿子通过网络搜索，在好大夫网站找到上海交通大学医学院附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科郭清奎副主任医师进行咨询和问诊，郭主任仔细阅读了患者的胸部CT和超声检查结果，认为可以考行虑胸腔镜探查及胸腔镜下脓胸清除引流+纤维板剥除+胸膜固定术治疗，这样手术创伤及手术风险较低，患者及其子女考虑后由当地医院转诊（开具异地医保转诊证明）到我院胸外科进一步诊疗。

入院后予完善术前常规检查、胸部增强CT及心肺功能的锻炼及其评估。患者术前胸片和胸部CT提示：左侧包裹性胸腔积液和积气，左下肺不张，胸膜增厚纤维板形成。给予抗炎、支持及对症处理等措施，予纤维支气管镜检查排除左上叶支气管残端肿瘤复发及支气管残端漏，并予超声定位下行左侧胸腔积液穿刺置管（深静脉导管）引流及抗生素冲洗左侧胸腔。经过充分的围术期准备和患者病情的详细分析讨论，我们认为术前检查无明显手术禁忌症，判断了胸腔镜微创手术的可行性，在充分告知和取得患者及其子女知情同意并签字后，于2021-04-30 上午在双腔气管内麻醉下行胸腔镜左侧胸膜粘连松解术+ 左侧包裹性脓胸清除术+ 左侧胸膜纤维板剥脱术+ 胸腔镜胸膜固定术。患者手术过程顺利，无副损伤，术中出血仅约200ml，血压稳定，未输血。麻醉满意，苏醒后安返普通病房继续抗炎对症支持等治疗，术后即刻复查胸片左下肺复张满意，患者咳嗽无漏气，当天下床活动，术后一周患者体温正常。患者术前胸部X片和CT、术中胸腔情况及其剥除纤维板情况、术后床旁胸部X片情况、胸部切口及引流情况。

患者术前胸部X片和CT（2021-04-26）

术中胸腔情况及其剥除纤维板情况（2021-04-30）

患者胸部切口及引流情况（2021-04-30）

患者术后床旁X片（2021-04-30）

郭清奎副主任医师分析指出，脓胸是指脓液积聚在胸膜腔的一种化脓性感染，按病程进展可分为急性脓胸和慢性脓胸，一般病程在4 ~ 6周以内的为急性脓胸，6周未愈可转为慢性脓胸。如下图所示。慢性脓胸形成的常见的主要原因有：急性脓胸期未得到及时的治疗或治疗不当，合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，脓腔内有异物存留，继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，以及某些特殊感染，如结核杆菌、真菌感染。慢性脓胸由于长期消耗，患者常有消瘦、低热、贫血、低血浆蛋白等，并有慢性咳嗽、浓痰、胸闷不适、、甚至脊柱侧弯等症状，临床危害较大。绝大多数慢性脓胸患者需手术治疗，其治疗原则是消除致病原因，清除病灶和纤维板，促进肺复张，闭合脓腔，通畅引流。此例患者经过我们术前的准备充分，精心设计和制定精细的手术方案，围术期病情稳定，疗效满意，表明胸腔镜微创手术对于有选择的慢性脓胸患者是一种手术安全有效的治疗措施。

脓胸示意图

近年来，上海交通大学医学院附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科致力于胸部微创技术的践行和应用，包括肺癌（肺结节）、食管癌、纵隔肿瘤、胸部创伤以及胸壁胸膜疾病等领域的胸腔镜手术的广泛开展，使广大前来我院就医的患者获益明显，快速康复。