极外侧型腰椎间盘突出，椎间孔镜是最佳选择

专家简介：马 辉，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师、医学博士，拥有骨科和康复医学专业双资格证书，在熟练掌握脊柱外科开放手术的基础上，主攻脊柱外科手术微创化和微创手术无创化。擅长：1、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、颈椎病的微创及开放手术治疗；2、老年人退变性脊柱侧弯合并椎管狭窄的微创及开放手术治疗，老年人骨质疏松脊柱压缩骨折的微创及开放手术治疗；3、脊柱脊髓损伤、脊柱肿瘤、脊柱椎管内肿瘤、脊柱结核、脊柱感染、脊柱畸形等疾病的微创及开放手术治疗；4、肌少症的基础研究和临床诊治。

患者刘阿姨，64岁，3个月前无明显诱因出现腰痛，疼痛放射至左臀部、左小腿前内侧，久坐或劳累后加重，平卧休息后稍缓解。在当地医院就诊，诊断为L2～S1椎间盘膨隆，行药物治疗，效果不理想。

3周前，患者腰腿痛症状加重，影响睡眠，VAS评分7分，近日，慕名来到上海市第九人民医院骨科就医。

体格检查：

病人信息

左下肢前内侧皮肤感觉减退，腰4～5棘突间隙左侧旁开1cm压痛，左膝反射减弱，左下肢直腿抬高试验20°，阳性。

影像学检查：

X线示脊柱生理前凸减小，常规腰椎间隙MRI示椎间盘膨隆，椎间盘退行性变，无明显突出。

诊断：

• 腰椎间盘突出症？

• 梨状肌出口综合症？

• 其它？

患者明显的症状体征与影像学检查结果无明显病变相矛盾！下一步怎么办？科室讨论时，马辉主任凭借丰富的经验，敏锐的意识到腰椎间盘突出位置可能在别的地方，怀疑有极外侧突出，建议加扫椎间孔区域。

检查结果证实马主任判断，患者的腰腿痛原来是椎间孔型腰椎间盘突出。

拓展阅读

据马辉介绍，对于极外侧腰椎间盘突出，椎间孔镜微创手术是最佳选择。局麻下仅40分钟，手术顺利结束，术后刘阿姨恢复良好，术后第1天下地活动，第3天康复出院。

（术中）

椎间盘位于椎间隙内，由中央的髓核及周围的纤维环构成。髓核是柔软而富有弹性的胶状物质，纤维环主要由纤维软骨束构成，十分坚韧，保护髓核并限制髓核向周围膨出。

10岁以前髓核和纤维环含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。

椎间盘的退行性变包括以下情况：椎间盘（髓核）脱水，椎间盘（髓核）纤维化，椎间隙变窄，纤维环的弥漫性膨隆（在椎间隙的范围内），纤维环裂隙，椎间盘积气等。

腰椎间盘突出是常见的脊柱疾病，主要是由于椎间盘存在不同程度的退变后，在外力因素的作用下，纤维环破裂，髓核从破裂处突出，刺激或压迫神经根、马尾神经，导致腰腿痛、会阴麻痛，甚至大小便障碍。

椎间盘突出的定位不同，可以分为中央型、椎小关节下型（Subarticular）、椎间孔型（Foraminal）和椎间孔外型（Extraforaminal），最后两种类型，也被称为极外侧突出型。

椎间盘突出的分类

1、中央型

后纵韧带（PLL）在正中位置最厚，椎间盘突出方向通常较中央位置稍偏左或稍偏右。

2、椎小关节下型（Subarticular）

由于在该区域后纵韧带较薄弱，这是发生率最高的椎间盘突出类型

3、椎间孔型（Foraminal）

椎间盘突出到椎间孔区域较少见。仅5%-10%的椎间盘突出部位为椎间孔型或较椎间孔型突出部位更靠外。当发生椎间孔型突出时，病人的情况会较麻烦，因为该区域走行着一种超精细的神经结构-背根神经节（DRG）,椎间孔型椎间盘突出会导致剧烈疼痛，坐骨神经痛和神经细胞损伤。

4、椎间孔外型（Extraforaminal）

椎间孔外型椎间盘突出不常见。

极外侧型腰椎间盘突出传统开放手术是切除关节突、摘除突出髓核及固定融合；相比传统开放手术，椎间孔镜手术创伤很小，切口不到1cm，局麻就能完成，手术出血几乎可以忽略不计，术后第二天就能下地，三天就能出院。

总之，极外侧型腰椎间盘突出压迫上位节段神经根，背根节受刺激，疼痛严重，常规椎间隙扫描易造成误诊或漏诊，怀疑有极外侧突出者需要加扫椎间孔区域，椎间孔镜手术是最佳治疗选择。