胆囊结肠吻合术治疗进行性家族性肝内胆汁淤积症

进行性家族性肝内胆汁淤积症是一组常染色体隐性遗传病，简称PFIC，患者由于基因突变导致的胆汁酸分泌或排泄障碍而形成严重的胆汁淤积性肝病。此病常表现为皮肤黄疸、瘙痒，剧烈瘙痒者由于无法控制不住的搔抓会严重影响夜间正常睡眠，全身皮肤呈现搔抓瘢痕甚至苔藓样病变，影响患者正常的容貌外观。

除此之外，患者常常会因为原发性肝病出现生长发育迟缓、营养不良，身高体重的增长无法达到正常同龄儿水平，部分患者还合并肝外表现如慢性腹泻、胰腺炎、脂溶性维生素缺乏症等。如不及时进行干预治疗，患者常常在10岁之前便进展为肝硬化、门静脉高压、肝功能衰竭或肝细胞癌，最终在青少年期甚至儿童期便死亡。

在发病初期，由于诊断不明，许多患者家属选择使用药物治疗如口服熊去氧胆酸、消胆胺、利福平等，但是现有的国内外报道显示，仅有10~50%的患者可以通过口服药物在一定程度上减轻胆汁淤积，需要注意的是，即便胆汁淤积通过药物得到控制，大部分的患者却不能轻易脱离药物治疗，需要每日服用1~3顿、一种甚至多种药物持续控制症状。而如果患者由于长期的药物治疗无效而耽误了最佳治疗时机，肝脏功能持续恶化，最终只能接受肝移植治疗。

肝脏移植的费用十分昂贵，且肝源稀少，常需要利用患者父母的肝脏作为供体肝。肝移植的手术风险高，术后1年死亡率可达5~15%，部分患者还会发生肾功能衰竭、门静脉血栓形成等一系列术后并发症。所有的患者在术后都需要终生服用抗排斥药物，许多家庭并不能承受这笔高昂的费用。在当前，约有75~100%PFIC患者的胆汁淤积能在肝移植术后得到缓解。但是不同分型的PFIC对肝脏移植的反应不同，对于1型PFIC患者来说，由于其基因突变不仅仅存在肝脏，还存在小肠、胰脏等内脏器官，肝移植并不能解决其他内脏器官基因突变的问题，比如许多1型患者在术后出现慢性难治性的剧烈腹泻，正是因为其肠道不能承受移植肝正常的胆汁分泌排泄，在肝移植术后早期就会出现不可控制的腹泻。而对于2型PFIC患者来说，术后更容易出现胆汁淤积复发，治疗难度大，可迅速导致肝移植失败，使得患者恢复至原发病状态，需要二次肝移植，并且由于首次肝移植导致内脏器官解剖位置的改变，二次肝移植的手术风险必然升高。国内外报道显示，肝移植的术后死亡率和复发率均要高于非移植性的外科手术治疗方法。

非移植性外科手术治疗方法是一类有效的治疗PFIC的方法，我院首次在国际上提出使用胆囊结肠吻合术治疗PFIC，是国际上使用非移植性外科疗法治疗PFIC患者最多、经验最成熟的医疗中心。总结过去20年的治疗经验，约89.2%的非肝硬化患者在术后1年内胆汁淤积得到完全缓解，约82.9%的非肝硬化患者在术后2年内无需肝移植，在长期的跟踪随访中，83.3%的患者不仅胆汁淤积得到缓解且无需服用任何利胆药物控制症状，完全摆脱药物治疗。患者黄疸、瘙痒完全消失，皮肤苔藓样病变消失，肝功能好转，所有指标降至正常范围，肝纤维化好转，身高、体重等生长发育指标追赶上正常同龄儿水平，生活质量得到大大提升，患者可正常入学、与同龄人进行正常的社交活动。

在胆囊结肠吻合术后有几点因素可导致胆汁淤积复发：

1）患者本身存在的肝纤维化——肝纤维化的形成会明显地影响手术效果，PFIC患者发生肝纤维化的最早年龄为10月，发生肝硬化的最早年龄为1岁，所以PFIC患者应在肝纤维化尤其是重度肝纤维化形成前便行手术治疗，提高手术疗效，我院推荐手术年龄是1岁前。越早进行手术治疗，肝纤维化发生的几率越小，术后胆汁淤积得到缓解的成功率越高，最终避免肝移植或死亡的发生。

2）便秘的发生——由于胆囊结肠吻合术将胆汁直接通过结肠将胆汁排出体外，所以大便的通畅十分重要，如果术后大便不能顺利排出，将会导致胆汁不能顺利地通过结肠排泄，从而导致复发。因此，患者家属应在术后紧密关注大便的变化，如果大便出现干结或者排便频率减少，应该及时使用开塞露和口服缓泻剂促进排便。每日2~3次的排便频率是最优的排便频率，可有效地促进胆汁排泄。

3）胆囊管狭窄的存在——如胆囊管存在狭窄，胆汁排泄不畅，患者必然出现复发，药物治疗是无法解决这一问题的，必须行二次胆囊结肠吻合术治疗，扩大胆囊管，促进胆汁分流率的改善，提高胆汁淤积缓解的成功率。

4）术后如出现复发，应在复发早期便识别出病因，并进行相应治疗，方可早日达到胆汁淤积完全缓解。由于此病及手术的特殊性，复发原因的判断对于患者家属或所在当地医疗机构来说是困难的，应及时联系我院的医生，至我院进行相关的实验室检查、影像学检查和结肠镜检查，以明确复发病因，选择最佳的治疗方法。如能及时发现复发的病因，遵守医嘱进行针对性治疗，所有的患者都可以在长期的生活中依赖自己的肝脏存活，且其中83.3%患者可永久摆脱药物治疗，远远高于国际上同类型手术9.1~50%的药物摆脱率。

胆囊结肠吻合术是治疗PFIC的有效方法，一方面此疗法的治疗疗效远高于药物治疗，且在术后可完全摆脱药物的使用，达到无需药物治疗的完全胆汁淤积缓解；另一方面此疗法相对于肝移植费用明显减少、手术风险明显降低、术后并发症发生明显降低，且术后无需特殊护理，减轻患者及家庭的负担。我院推荐PFIC患者选用该疗法作为首选的治疗方法，在1岁前、肝脏未发生肝纤维化前行手术治疗，可取得良好的远期预后。