微创和无痛技术在结直肠肛门外科的应用

当人们患病后走进医院，在完成医疗的全过程中，无论是对疾病的诊断还是治疗，都必将会在肉体和精神上遭受到一定的损伤、创伤或伤害，但其程度则可能有所不同。 “尽可能少或小的创伤”，使患者达到和保持最佳的局部和全身状态稳定，是医生不断追求的目标；“达到病人付出尽量小的代价而达到同样良好的效果，这是医学史上永恒的主题”。

随着医学技术的不断发展，一代又一代的医务人员都在追寻一种技术，能够最大可能的达到“用尽可能微小的医疗行为去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理获得最大限度的康复”这一目标。

微创技术

“微创”的概念，就是以人为本，一切从病人的利益出发，用尽可能微小的医疗行为去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理获得最大限度的康复。微创技术的诞生在很大程度上填补了这一空白。因此得到了广大医务工作者和患者的肯定，成为当今医学发展的一个里程碑，并将在未来成为医学技术的主流。

其实说起微创，大家并不陌生，如我们常见的腹腔镜手术，外科美容整形都非常常见。但是，很多人对微创都有“误解”，认为微创仅仅是切口小，不出血。实际上微创”不是一种技术或工具，更不是“小切口”，而是一种治疗原则。它涵盖了整个医疗卫生范畴，包括内科、外科、儿科、妇产科、口腔科、耳鼻喉科及眼科等等所有医疗、护理行为。

在临床上没有哪一个医疗护理行为是不需要“微创”的，比如吃药、注射，能吃药治疗的就不应该注射治疗；能非手术治疗的，就尽量非手术治疗，以减少对患者的机械性损伤等等都是显而易见的医疗原则。

除了在日常医疗活动中应遵循“微创”的原则外，在外科手术中更应追求“微创”：从切开、暴露、止血、缝合、打结、解剖、切除、修复和重建等每一个环节都应尽最大努力做到“微创”。微创，适用于所有病人，这是原则。

现在，随着电子、光学、生物学材料技术的发展和进步，又迎来了医学事业的长足发展和进步，如内镜、腔镜、放射介入、放射诊断和治疗、核磁共振、超声诊断和治疗、伽马刀、等离子刀、细胞刀、激光、射频、汽冻、热疗、医用机器人、器官移植以及细胞移植、克隆技术和生物治疗等等种类繁多新型医学科学技术都已经得到广泛成功的应用。微创技术的诞生当然也离不开电子、生物、光学这些基础学科的发展。

在结直肠肛门外科方面，最突出的是腹腔镜结、直肠癌根治术和PPH（吻合器痔上粘膜环切术）技术治疗重度脱垂型混合痔。

所谓腹腔镜结直肠癌手术就是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。

腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：

1、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。

因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。

2、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。

3、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。

4、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。

5、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。

6、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。

7、腹壁戳孔取代了腹壁切口 ，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。

8、腹腔粘连少。手术对腹腔干扰少，没有空气、纱布和手对组织的接触，很少缝线或无须缝线，无手术切口，因此腔镜手术后患者腹腔粘连远远少于开腹手术，从而减少了肠粘连的发生。

PPH技术又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。

技术优势

优势总述一

1、安全：无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。

2、无痛：将脱出肛门的痔疮拉回原位，同时截断向痔疮提供血液的血管，不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。

3、创伤小、恢复快：吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口，出血少，免除术后换药烦恼，可很快恢复正常生活。

4、诊疗范围：环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂、脱肛等。

5、适合对象：因损伤少，特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。

优势总述二

1、加快康复周期：很快恢复正常生活。

2、手术时间短：整个过程只需半小时左右

3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。

4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。

5、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗

6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此手术方法。

无痛技术

疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。

解除疼痛是临床诊疗过程中的重要工作，也是患者的迫切要求。只有正确地认识疼痛，才可以正确地进行评价和治疗。

肛门疾病的手术，一般手术可采用局部麻醉、半身麻醉（骶管阻滞麻醉、连续硬膜外麻醉或腰麻）、全身麻醉（气管插管静脉复合麻醉）。但由于肛门部是人体感觉最敏感的部位之一，行局部麻醉时疼痛严重，手术过程中下坠感明显，许多病人难以承受。半身麻醉较局麻痛苦相对小一些，且大部分均可完成手术，但一般均需要留置尿管，是病人痛苦之一；患有术后必须无枕头平卧6小时以上，还有可能出现的头痛、腰部不适、椎管内出血、感染、神经损伤等并发症，同时麻醉过程对机体循环系统有一定影响。全身麻醉需要气管插管，留置导尿管，导致术后不适且费用较高。术后创面的刺激及内括约肌痉挛均可引起剧烈的疼痛。

无痛技术是一种综合镇痛技术，运用于肛门疾病外科治疗的全过程，包括术前、术中、术后的镇痛，使患者免除对疼痛的恐惧及疼痛对机体的影响，达到身心俱佳的治疗。基本过程是于手术前像做无痛胃镜一样，经静脉输液给予一种全身麻醉药物，这种药物起效快，约数秒钟患者即可进入睡眠状态，同时这种药物在体内代谢也快，亦即药物失效快，可重复或利用输液泵控制微量持续使用直至手术结束。停药后患者很快清醒，并且清醒质量好，可自行行走，无头昏、恶心等副作用，意识状态与术前基本相同。由于这种药物没有肌肉松弛作用，故患者进入睡眠状态后还需要给予局部麻醉使肛门部肌肉松弛方可手术，需要说明的是在行局部麻醉和手术时患者无疼痛等不适。手术结束前再给予局部长效镇痛。这样患者在不知不觉中接受手术治疗并在无痛情况下完全恢复，完成疾病的全部治疗。

万事万物都是一样的，有利即有弊，这些新技术的使用需要娴熟、精湛的手术、麻醉技术的保障。我院已开展腹腔镜结直肠手术、PPH手术及运用无痛技术治疗患者数百人，积累了丰富的临床经验，达到了国内先进水平。