腹腔镜或机器人辅助腹腔镜治疗胡桃夹综合症:技术和问题

简介

胡桃夹综合症(nutcraker syndrome,NCS) ：即左肾静脉压迫综合征，又称胡桃夹现象，左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉间夹角变小，或在腹主动脉和脊柱之间，受到过于受压导致的综合症。主要表现腰痛，血尿和蛋白尿。好发于青春期至40岁左右，儿童发病分布在4-7岁，青少年多发年龄见于13-16岁 。

I型: 肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间（最常见）。

II 型：肾静脉位于腹主动脉与脊柱之间（罕见）。

诊断标准：

一 症状：腰痛，血尿（反复发作，膀胱镜），蛋白尿(>1.5g/24h)，肾功能正常或轻度受损，青少年出现渐进性精索静脉曲张（3度），体型瘦。其他症状：性生活困难，痛经，盆底静脉曲张。原发性肾病等。

二 排除其他肾脏器质性内外科病变（肿瘤，结石，结核等）。

三 影像资料：

a. 左肾静脉（LRV）和下腔静脉（IVC）之间的静脉压力差≥ 3 mmHg;

b. 狭窄处与扩张段最大血流速度比3-5：1; 直径比D2/D13-5：1

c. CT或MRI显示主动脉与 SMA 之间的夹角小于45°。

治疗原则

保守治疗 约75%轻微症状的年轻患者，随年龄增长夹角处脂肪及结缔组织的增加，或侧支循环的建立，症状可完全缓解，年龄≤18岁年轻患者应持续保守治疗24月。成人需定期追踪观察6-12月。

1. 观察2年（6M)无效。

2.出现严重并发症, 如肾功能损害、明确的左侧来源血尿（膀胱镜检）、低蛋白血症和贫血等;男性重度精索静脉曲张或严重疼痛女性盆腔充血性疼痛等。

3指标： b

手术的目的主要在于解除左肾静脉及汇入口的压迫, 恢复左肾静脉及其属支的正常血液回流。

手术方式
（1）左肾静脉移位术。治疗I型胡桃夹综合征的最常见术式，但可能出现包括深静脉血栓形成、腹膜后血肿、肠梗阻等并发症。相当多的患者出现移位后再闭塞，需要重新干预。（脾肾静脉、肾生殖静脉汇流等）

（2）肠系膜上动脉转位术（I型）。较少选择，容易导致血栓形成和肠缺血。

（3）自体肾移植术。高度侵入性术式，需要大量手术暴露。

（4）左肾静脉血管内支架术。左肾静脉严重狭窄时，球囊和导管的插入困难，7.3%的病例可能出现血栓、血管创伤和栓塞血栓形成。以及支架移行、支架点糜烂和再狭窄等其他并发症，同时需长时间的抗凝治疗。

（5） 左肾静脉外支架植入术。较推荐的新型术式，并发症相对较少。

其他还包括开放手术（II型必须），肾固定等。

我们的技术：腹腔镜或机器人辅助腹腔镜左肾静脉外支架植入术

病例1 男，38岁，职员。持续腰痛四年，血尿、蛋白尿3月入院。既往无结石，外伤史。已婚，育健康小孩2个。体查：BMI (19.8 Kg/M²)，余无特殊。彩超显示左肾静脉入肠系膜上动脉和腹主动脉前扩张远心端内径18mm，进入腔静脉段前内经3.0mm，站立位和过伸位明显狭窄。CT影像显示左肾静脉在腹主动脉前方汇入腔静脉（I型胡桃夹综合症），在与肠系膜上动脉夹角处扩张明显。

手术方式：腹腔镜左肾静脉外支架植入术

病例2 女性，26岁，自由职业，美国赌场荷官。持续性蛋白尿4年，体瘦。经检查扩张段和狭窄段最大流速比3.3：1；直径D2/D1 5:1

手术方式：机器人辅助腹腔镜左肾静脉外支架植入术

视频分享
该手术视频收录于2014年WCE 世界微创泌尿外科大会，相关文章发表于2019.1 《Urology》

总结

1 NCS(I型）可以通过腹腔镜技术手术治疗，安全性较好。

2 手术指针严格掌握。保守治疗无效（6M，2Y以上），症状越严重，效果越好。

3 挑战性较强（尤其孤立肾），向上推开小肠暴露很重要，必要时可以离断肠系膜下静脉流出操作空间，但是肠系膜上动脉静脉不能损伤，操作轻柔，解剖需熟悉。

4 相对植入内支架，肾静脉移位，脾肾静脉转流、自体肾移植等手术方式，该手术属于微创范畴。腹腔镜（或机器人辅助）治疗I型胡桃夹综合征是可行的，效果较好；I型胡桃夹综合症除了腹主动脉和肠系膜上动脉夹角原因外，进入下腔静脉的纤维狭窄环的存在可能也是该疾病发生原因之一。

外支架植入术可能的并发症

支架可能与血管不匹配：血管解剖因人而异，而支架的支撑强度和稳定性很难做到与所有患者完全匹配。外支架的个性化定制（3D-Printed Extravascular Stent）也许是更好的选择，但是材质和厚度需要考虑。

支架移位：对于年轻患者，随着年龄增长和生长发育，体力劳动和活动等，支架可能逐渐移位并失去支撑功能。如果外支架与腹主动脉边距小于3mm仍能保护左肾静脉可予以观察，纤维化后固定支撑。

支架变形和生物相容性：材料的选择至关重要，钛合金支架虽然强度较好，但会影响术后成像结果，而且会增加磁共振检查的风险。聚乙烯酮（PEEK）材料支撑强度和稳定性还有待观察。

术中血管损伤：例如肠系膜上动脉，必须重建。

间断性腹痛或腰痛：外支架过于宽厚质地过硬，影响腹主动脉或者肠系膜上动脉。一般性腰痛需要观察和适应术后6月及以上。

NCS治疗的相关问题和展望

1 年轻患者的治疗方式的选择

2 外支架的个性化和周围的影响

3 常规理论的局限性

4 机器人辅助腹腔镜的技术“加油效应”