贲门失弛缓术后吞咽困难一定是复发吗？

贲门失弛缓POEM术后，或者既往Heller肌切开术后，出现吞咽困难，一定是贲门失弛缓复发吗？答案当然是否定的。我们来看一个例子。

患者是通过好大夫在线联系我的，患者60多岁了，诊断贲门失弛缓后，30年前在当地开胸做了Heller肌切开术加胃底折叠术，这是一个当时非常流行的术式，当然现在基本已经不开展了，因为现在我们有更加微创的经口内镜肌切开术(POEM)，扯的有点远了；再回过来看患者的情况，患者手术吞咽困难明显缓解，但是从7年前出现症状复发。到3个月前患者家属联系我的时候，自诉患者已经不能进食，有呛咳，偶有反酸，只能在当地输液。 患者家属联系我希望我能够给病人进行POEM术。北京大学人民医院消化内科冯桂建

对于一个有追求的医生来讲，还是希望能够进行复杂的疑难POEM术的( 比如贲门失弛缓术后复发，合并憩室，乙状结肠型食管，胃底折叠术后吞咽困难) 等，但是这个病人主诉中还是偶有反酸，因此在病人来京之前的一段日子里，我告知病人家属可以在当地静脉补充营养的同时进行输注抑制胃酸的药物。随后反馈来的信息病人症状有所好转。

患者来京后，我们立即进行了内镜检查。发现患者食管腔内存有食团，取出食团后，进到食管远端，可以看到食管远端贲门处明显狭窄，黏膜充血水肿，内镜触之就有出血见，试图进镜时病人诉有疼痛。因此结束了第一次内镜检查。食管贲门处有狭窄，充血，除了反流性疾病外，也不能除外肿瘤的可能性，因为已经通过检查了解了患者的情况，建议患者抑制胃酸治疗一周后再次复内镜。

一周后患者诉吞咽困难症状明显好转，但是为了全面评估病变，选择了一条超细内镜，超细内镜直径才5mm，比我们一般的内镜要细一半不到，所以对于狭窄的患者我们可以选择超细内镜进行评估， 不过超细内镜也有不足， 就是由于镜身比较细，所以镜身的方向控制系统没有一般内镜那么完美； 另外关键一点是， 图像没有一般内镜那么清晰；再次进镜发现食管的炎症较前明显好转了，可以看到瘢痕，超细内镜毫无障碍通过了。基本确定患者的吞咽困难是由于反流病导致的狭窄所致。这种狭窄一般我们分为3种，炎症导致；瘢痕导致；炎症+瘢痕导致。因此建议患者继续服用抑制胃酸药物2个月后，再次复查内镜，如果仍然有狭窄，那种瘢痕狭窄，那我们可以选择扩张治疗，包括球囊扩张，或者瘢痕切开术，至于POEM术，基本不用考虑了。

2个月后，患者再次就诊，吞咽困难症状已经消失了，普通内镜检查，贲门口的炎症明显消退了，虽然有瘢痕，但是内镜也可以毫无阻力的进入胃内，抑制胃酸治疗明显有效，因此患者连扩张治疗也不需要了!!! 进入反复观察，没有发现明显癌变迹象，嘱患者继续服用抑酸药物随诊。

所以贲门失弛缓患者术后出现吞咽困难，不仅要想到疾病复发，还要想到是不是胃食管反流病导致的狭窄，当然还有好多其他原因，就不一一列举了。