引用本文：周岩冰. 胃肠肿瘤患者的术前预康复 [J] .中华胃肠外科杂志,2021,24 (02): 122-127. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20200318-00152
作者：周岩冰
作者单位：青岛大学附属医院胃肠外科
摘要
胃肠肿瘤及针对性治疗（放化疗、手术）可以造成患者机体功能状态下降，并对生活质量、临床结局和治疗过程产生负面影响。其中心理困扰会给患者身心状态造成严重的伤害，常会经历焦虑、抑郁、自卑以及对复发和死亡的恐惧。癌症预康复是指肿瘤确诊到实施针对性治疗期间，进行的心理、生理和营养等方面评估、病情判断，并进行针对性的干预，改善患者的健康状况及功能能力，减少肿瘤、化放疗及手术等所带来的危害和严重程度。多模式术前预康复包括术前有计划、结构性、可重复、目标明确的综合体能锻炼、营养支持治疗和减轻焦虑抑郁状态的系列干预措施，已经成为ERAS路径管理最重要的举措之一，能够术前提高患者的功能状态、更好地应对手术应激、改善患者临床结局。但是胃肠道肿瘤术前预康复仍存在一些问题，包括最佳体能训练方案、干预的时机和方式、如何提高依从性、功能能力检测方法以及预康复成本效益等。因此，需要更多高级别循证医学证据来评估术前预康复临床应用的真实价值。
胃肠肿瘤及治疗可以造成患者机体功能状态（functional status，FS）下降，产生抑郁、焦虑等情绪困扰，并对生活质量和临床结局产生负面影响。因此，优化加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）围手术期路径管理、改善患者临床结局已成为当前研究的重点。癌症预康复（cancer prehabilitation）是指肿瘤确诊到实施确定性治疗（外科手术、放化疗）期间，进行生理和心理学方面评估、病情判断，并进行针对性的干预，改善患者的健康状况及功能能力，减少肿瘤、放化疗及手术等所带来的危害和严重程度[1]。术前预康复措施包括术前有计划系统性实施的体能锻炼、营养支持治疗和减轻焦虑抑郁状态的系列干预方式，已经成为ERAS路径管理最重要的举措之一。本文就胃肠肿瘤术前预康复现状及展望进行综述。
胃肠肿瘤发生、发展、转归与不良生活方式（低运动量和不良饮食习惯）以及病变器官对特定干预措施的反应（运动不耐受和代谢功能障碍）相关。一旦确诊，就要启动相应预康复方案，权衡各种干预或治疗的获益和风险，如手术患者近期和远期临床结局以及严重并发症风险。预防或减少治疗相关并发症，尤其是致死、致残的并发症，应成为其首要目标和任务。多模式预康复（multimodal prehabilitation）旨在对患者进行系统评估并采取循证医学支持的有效方法，对高危人群进行多学科团队、多种方法的联合干预，以达到最佳术前预康复效果。但当前有关有效评价方法、最佳预康复方案以及理想疗效结局分析选择等尚未达成共识[1]。因此，要以围手术期ERAS路径管理为基础，围绕患者心理、生理及营养代谢等方面进行拓展，建立个体化的预康复及围手术期处理临床路径，以满足大多数患者的需求，并需要营养师、心理医师、运动康复师、护师、麻醉师及外科医师等专业团队共同参与。针对患者临床病理学和心理学特征拟定个体化的预康复方案，提高患者的功能能力，应对围手术期应激反应，改善围手术期处理质量和安全，加强患者康复，使得术前预康复成为围手术期ERAS路径管理中的重要组成部分，其主要内容包括患者心理、运动和营养方面的预康复。见图1。
图1 术前预康复与非预康复患者功能能力改变（作者绘制）
预康复方案主要步骤：（1）筛查：预测不良结局的概率，判断具体干预措施改变这种风险的可能性，因此术前应采取各种量表和工具对所有患者进行筛查；（2）评估：由专业团队基于筛查确定的高危人群进行的功能状态定量和分析，应详细记录综合病史、运动和饮食习惯、功能能力、精神心理状态以及实验室和临床检查结果，最后获得患者身体机能、营养状态和心理学评估数据及指标；（3）干预：需要根据评估结果个性化治疗的原则，对患者制定体能训练、营养支持治疗及心理干预方案，进行动态监测和调整，确保患者预康复的质量和安全。
在肿瘤治疗过程中，心理困扰（抑郁和焦虑症状）会给患者身心状态造成严重的影响，常会经历焦虑、抑郁、自卑和对复发和死亡的恐惧，其中情绪困扰发生率为35%~45%[2]。另外，研究显示，心理困扰与癌症发病率升高、生存率低以及癌症特异性死亡增加有关，抑郁和焦虑可能对癌症发病和预后有不利影响[3]。对患者进行有效心理干预能够缓解情绪困扰等心理异常，改善生活质量，减轻术前焦虑和抑郁对伤口愈合、感染、住院时间和圆满完成治疗的负面影响。因此，调整临床治疗模式重在积极预防、干预肿瘤及治疗所带来的心理困扰引起的功能损害。多模式精神心理预康复是一种非药理学的认知-行为干预，其目的在于通过积极的行为和认知应对，减少焦虑症状和癌症相关窘迫。心理访视过程中，应聆听患者心声，鼓励阐述其癌症、化放疗和手术相关问题的意愿、理解和需求，将思想和行为调整到更加积极的状态，减少不适应所造成的生活方式的改变。应向患者传授放松和意象技巧，鼓励患者参加自己喜欢的日常工作和社交活动。肿瘤及其治疗引起各种应激和抑郁都与细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞活性降低有关，影响肿瘤免疫监视等机制，参与调节体细胞突变的发生、发展以及基因组不稳定事件等，理解神经内分泌和免疫系统间的双向联系有助于拓展临床治疗策略[4]。研究发现，患者术后生理储备和功能能力下降、心理健康和生活质量恶化可持续12个月以上，恢复独立生活、工作以及社会活动能力下降；抑郁症是一种以抑郁情绪、失去兴趣或快乐为特征的精神障碍，术前身体功能下降的患者普遍存在，与结局不良有关[5]。结直肠癌患者抑郁和焦虑患病率增加，生活质量下降，手术病死率升高，尤其是单身、文化程度低、有合并症的患者，筛查、确诊至关重要，手术后仍需关注，需要专业医生进行处理[6]。一项荟萃分析显示，结直肠癌患者抑郁患病率为1.6%~57%，焦虑患病率为1.0%~47.2%[7]。我们的研究发现，胃肠肿瘤患者抑郁发病率为28.9%，焦虑发病率为37.2%，两者同患占9.9%[8]。Kim等[9]采用改良窘迫量表（modified distress thermometer，MDT）、医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）和流行病学研究中心抑郁量表（center for epidemiologic studies-depression scale，CES-D）评估229例胃癌患者的窘迫程度，MDT和HADS或CES-D中得分高于临界值可视为心理困扰，发生率为33.6%；受教育程度低、肿瘤分期晚与心理困扰有关，其中TNM分期Ⅰ~Ⅲ期心理困扰者5年无病生存率降低，Ⅳ期心理困扰者生存时间短。腹部恶性肿瘤患者焦虑在术前达到高峰，与患者经济状况、家庭责任和重新工作能力等社会经济因素有关，虚弱患者、有精神病史者是围手术期心理困扰的高危人群，长期使用阿片类药物与术后抑郁、焦虑关系密切，建议及时提供心理健康支持干预[10]。Barrett-Bernstein等[5]对172例结直肠癌患者抑郁、功能状态及预康复结果进行观察，采用6 min步行试验（six-minute walk test，6MWT）、6 min步行距离（6-minute walking distance，6MWD）和HADS评定患者的功能能力及心理症状；研究显示，抑郁患者的6MWD较低，步行<400 m的比例较高；预康复能够明显改善抑郁症患者6MWD，但心理状况良好及焦虑患者无显著改善，有抑郁症状的患者功能能力更低，但术前预康复效果更好。接受情绪管理的结直肠癌患者术前心理障碍明显减少，术后免疫功能显著改善，术前进行造口部位选择和相关问题指导，可以减少焦虑症状及并发症，降低医疗费用；习惯使用情感能力的患者可以更有效地控制癌症诊断和手术对情绪的影响，其焦虑和抑郁症状较少，手术后生活质量更高，结局更好[11]。
胃肠肿瘤患者因特殊的病理生理学及精神状态异常可以引起功能能力明显恶化，给手术带来诸多不良影响。由于运动具有传递生理应激的能力，会在器官和组织中引起适应性反应，有助于耐受外科手术等带来的更严重应激反应，因此术前运动预康复显得格外重要。良好的心肺功能可满足患者日常工作、运动和应激状态下氧耗增加的需求，手术、化放疗、激素治疗以及肿瘤本身均可以损害氧和代谢底物输送及利用功能，采取科学的运动和体能训练来重塑或干预患者体质下降带来的诸多问题具有广阔前景。一项纳入48项随机对照研究3 632例患者的荟萃分析研究结果显示，运动疗法能够改善心肺功能（峰氧耗量），建议癌症患者应进行运动治疗[12]。有氧运动结合阻抗和耐力训练可以促进组织蛋白合成、协同有氧能力，已成为术前预康复的重要干预措施。可根据病史评估功能能力，以代谢当量（metabolic equivalents，MET）表示，即静坐时的能量消耗为基础，反应各种活动时能量代谢水平，其中1 MET等于静息时耗氧量3.5 ml·kg-1·min-1，用以评估心肺功能。爬楼梯或爬山均为MET > 4的运动，安全、有效。其他还包括改良心脏风险指数、ACS NSQIP手术风险计算器等。6MWT是以轻松的步伐6 min完成的距离，是一种简单、客观的功能能力测量方法，也是预后相关指标之一。6MWD低于400 m提示运动能力受损、独立性受限（limited independence）和手术结局不良[13]。患者耐力和力量测试可用于身体状况评估和体能训练方案的拟定，心肺运动试验（cardio pulmonary exercise testing，CPET）是评价功能能力和治疗反应的金标准，CPET代谢车测量气体交换和通气参数，能反应斜坡递增运动耗氧量，是指导术前准备有价值的工具[14]。大手术前CPET可以确定高危患者，除了利用氧摄取和通气效率来评估功能能力外，CPET还可以通过氧摄取对心率反应（氧脉冲反应）来识别潜在心功能障碍。Mann等[15]分析1 214例结直肠癌手术患者氧脉冲反应联合其他CPET变量、心脏危险因素与结直肠癌术后病死率的关系，发现通气效率低下和氧脉冲反应异常是短期（30 d）和长期（2年）死亡独立因素。多模式体能预康复是基于"有计划、结构性、可重复和目标明确"的运动训练，改善或维持身体健康状况为重点。遵循国际公认的指南，有氧运动、阻力运动和灵活性训练相结合，全面改善患者的功能状态。有氧训练包括有氧供能的肌肉群训练，是提高有氧能力的基本干预。常采用固定式和卧式自行车、爬楼梯机和跑步机等设备。运动时间取决于训练强度，每次至少10 min。一般取中等强度连续或高强度间歇训练的方式，运动强度和模式应根据CPET监测结果确定。在阻力训练中，肌肉抵抗外力或体质量以提高力量强度，高强度离心阻力运动是最有效的方法，但要根据患者的功能状态进行。拉伸和强化运动、热身和整理运动应始终贯穿于训练过程中。Minnella等[16]的随机对照研究观察了术前多模式预康复对食管癌和胃癌患者功能状态及临床结局的影响，运动预康复包括有氧运动结合肌肉强化训练，给予乳清蛋白肠内制剂进行营养预康复，遵循ERAS围手术期路径管理。结果显示，多模式术前预康复能够提高结直肠癌手术前后的功能能力，降低并发症发生率，改善术后临床结局。但最佳预康复方案、强度、时间及对肿瘤结局的影响尚需进一步明确。Barberan-Garcia等[17]发现，心理学评估干预、耐力训练等个体化术前预康复改善择期腹部大手术高危患者的术后转归、降低并发症机制与有氧能力增加有关。然而，一项针对虚弱指数≥2的老年结直肠癌患者术前预康复处理的随机对照研究中，采用每周1次横卧式踏步器中强度有氧运动、橡皮带阻力练习结合伸展运动、进行为期4周的训练，同时进行家庭有氧运动（每天步行30 min和阻力训练）联合营养和心理预康复干预。结果显示，多模式预康复处理对患者临床结局无明显影响，并认为应进一步选择和优化个体化术前预康复方案[18]。Hijazi等[19]荟萃分析了腹部肿瘤大手术患者预康复方案组成及结局的关系，共纳入9项研究549例患者，其中5项为结直肠癌手术；结果显示，术前预康复方案组成、实施方式以及评估功能能力的方法差异明显，术后并发症预康复和标准干预组之间差异无统计学意义，最后，作者强调亟待建立完善标准化预康复方案和评价方法，且需要进行大规模临床研究加以验证。
三分之二以上的胃肠肿瘤患者存在营养风险或营养不良，导致手术并发症增加、住院时间延长、辅助治疗不耐受、病死率增加以及医疗费用增加。胃肠肿瘤相关营养不良是由于肿瘤、化放疗、手术等所导致的摄入减少、消耗增加、吸收减少或宏量、微量营养素缺乏或比例异常。肿瘤和手术均会引起全身炎性反应，造成胰岛素和合成代谢抵抗，导致能量代谢、激素分泌和碳水化合物、脂肪、蛋白质合成与分解功能异常。厌食、食欲减退、体质量减轻和肌肉萎缩导致恶病质或少肌症。此外，化放疗和肿瘤质量效应（tumor-mass effect）所造成的吞咽困难（口腔溃疡、咀嚼困难或口干）、味觉改变、恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹部不适和胃肠运动障碍等，可影响食物的摄入、消化和吸收功能。此外，高龄、身体机能受损和胃肠道肿瘤是公认的营养风险因素。营养和肿瘤与手术结局的关系毋庸置疑。越来越多的证据、成本效益分析表明，术前营养支持治疗的重要性，但只有1/5的患者接受术前营养干预，只有1/5的医院有完善的营养筛查流程[20]。胃肠肿瘤患者术前营养预康复的目的是避免出现营养不良、纠正营养不良、促进合成代谢，利用药理营养素发挥营养治疗作用。营养预康复处理应与运动训练协同治疗，改善整体营养状况，促进术前蛋白质合成，将患者状态调整到理想程度，加强手术后早期康复。体质指数、非意愿体质量减轻和血浆白蛋白水平等仍然为营养筛查基本参数，患者主观整体营养评估（PG-SGA）和营养风险筛查2002（NRS-2002）是确定营养不良或发展为营养风险的最合适工具，可以指导营养支持治疗，其他还包括微型营养评估及其评估简表、营养风险指数等。营养预康复实施首先要考虑患者能源需求，指的是满足日常消耗、维持能量储存和促进生理代谢过程所需能量总和，肿瘤患者的能量需求差异性极大，约1/4的胃肠道肿瘤患者表现出高代谢状态[21]。可采用间接测热法（代谢车）测定患者静息能量消耗，并根据额外运动和体力活动加以调整。高代谢状态是癌症恶病质的早期表现，可造成负能量平衡、体质量减轻、全身炎性反应和功能能力下降等，是营养支持治疗绝对适应证[22]。鉴于肌肉蛋白代谢特点，摄入充足的蛋白质是预康复的关键。另外，补充氨基酸可增加癌症患者的蛋白质合成，摄入富含蛋白质的膳食可改善急性应激期间的全身净蛋白质平衡。推荐每日1.5 g/kg理想体质量的蛋白质摄入量。家禽、鱼肉、乳制品、鸡蛋和植物蛋白可做为首选，只有患者无法摄入或短期内需要改善营养状态则进行营养支持治疗。乳清蛋白或某些必需氨基酸（如亮氨酸）是强合成代谢触发因子，应优先考虑补充。尽管术前营养预康复对抑制肿瘤生长和宿主代谢有积极作用，但热量限制、生酮饮食或药物干预等仍然缺乏临床证据，尚未纳入术前预康复方案。营养干预要确保所有宏营养素的充分摄入和比例合理，均衡膳食指的是淀粉、肉类（或蛋白质替代品）和蔬菜之间的比例为2∶1∶2。应向患者进行基本的饮食宣教，如限制高脂饮食、含糖食物和酒精的摄入，推荐全谷物食品。术前预康复干预的关键目标是维持肌肉系统功能完整，由于骨骼肌是重要的宏观营养物质的储存和来源，在全身内环境稳定中起关键作用，因此，维护骨骼肌功能不仅可以保持机体的活动、功能独立性，而且还可以防止代谢障碍。胃肠道肿瘤患者往往肌肉蛋白分解增加、合成下降，不合理的营养支持治疗（氨基酸、脂肪乳单瓶输注）或单独体能训练而缺少营养支持治疗，均可导致肌肉蛋白合成受损。另外，肿瘤造成的炎性反应会引起全身代谢异常，手术可激发这种慢性炎性反应产生瀑布效应，进而加速代谢紊乱，导致无法控制的分解代谢。合成代谢抵抗是老年性骨骼肌萎缩、少肌症的主要原因，运动缺乏和肌肉废用主要通过合成代谢抵抗加重骨骼肌萎缩。与衰老、缺少运动不同，危重病会引起骨骼肌迅速分解和合成代谢抵抗，从而导致骨骼肌质量迅速减少。早期、反复、多模式体能训练结合早期肠内营养（低热量和高蛋白供应）是在危重患者治疗期间维持骨骼肌质量的有效策略。保持瘦体质量（lean body mass，LBM）也是肿瘤治疗的重要目标，但是术前预康复干预对结直肠癌患者LBM的调节机制尚不清楚。一项基于围手术期ERAS路径管理联合三联术前预康复方案（运动、营养和减轻焦虑等措施）随机对照研究发现，相比术后康复，多模式预康复能够减少结直肠癌患者术后LBM的丢失，进而对癌症治疗进程和结局产生积极影响[23]。因为癌症是影响神经、免疫、内分泌和认知功能的系统性疾病，基于运动训练、营养治疗和减少焦虑的多模式预康复干预是非常合理的选择，结直肠癌手术患者缩短住院时间2 d，加速患者功能能力的恢复[24]。Minnella等[16]的随机对照研究发现，运动和营养预康复干预能够提高食管、胃癌患者围手术期功能能力，防止患者的身体和营养状况恶化，对癌症治疗的连续性有利。
胃肠肿瘤术前预康复旨在提高患者功能状态和改善临床结局，必须与ERAS方案的其他要素密切结合，最大程度地发挥作用，应贯穿于肿瘤确诊至手术之间的连续过程，包括建立生理、心理学评估体系，判断患者基础功能状态，识别肿瘤自身、放化疗以及围手术期可能对患者造成的损伤，提供有针对性的干预措施，改善患者的健康状况，降低当前和未来病损的发生率和严重程度。术前多模式预康复包括医学、药理学流程及处理方案的优化，纠正贫血，并戒烟、戒酒，改善体能状态，开展营养支持治疗、纠正心理困扰等，为患者提供维持或增强生理功能、增加手术恢复的机会。虽然，术前预康复对患者术后功能能力和早期恢复日常活动有积极作用，但仍需确切的监测、评价方法来评估预康复的效果，并确定多模式干预是否能减少高危患者发展为远期致残的风险，需要相关医疗成本效益分析，评价手术应激对术后并发症的影响。胃肠道肿瘤术前预康复仍存在一些问题，包括最佳体能训练方案、干预的时机和方式、如何提高依从性以及功能能力检测方法等。由于当前医疗模式已经由单纯的"生物医学"模式转变为"生物-心理-社会医学"模式，因此"单一模式"术前预康复业已转变为"多模式"术前预康复，这更需要跨学科、多团队合作、患者动态管理，倡导患者及家属积极参与的理念。目前的挑战在于不仅需要充分认识术前阶段是患者手术后康复的关键时期，强化预防重于治疗的意识，建立、健全、完善相关体系和路径，而且需要完善围手术期ERAS路径管理为主导、针对"心理、功能能力、营养状态"为基础的多模式预康复处理，亟待完善个体化联合方案、合理干预时机、科学评价体系以及结局判断标准等，这需要真实世界研究、高质量随机对照试验提供高级别循证医学证据。在此基础上，配备一支训练有素的跨学科专家团队，确立以患者为中心的治疗策略和多学科干预措施，为每一位接受手术的高危患者量身定做一套缜密完善的术前、术后治疗及康复计划，使广大医务人员能够在确保术后最佳临床结局方面发挥积极作用。
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