乳腺癌术后的治疗方法有哪些？

几乎每一位乳腺癌患者在确诊后，都希望做完手术就能够永远告别乳腺癌，达到“一劳永逸”的效果。但事实上，做完手术并不代表万事大吉，乳腺癌术后治疗及定期随访同样至关重要。

那么，乳腺癌术后治疗方法有哪些？乳腺癌术后需要放疗吗？化疗是怎么回事？内分泌治疗是怎么回事？靶向治疗有什么进展？ 等等诸如此类的问题一直以来都令不少患者感觉十分迷茫。为帮助众多病友解答心中疑惑，提高大家对疾病的科学认知，日前，乳腺癌大讲堂诚邀中山大学肿瘤防治中心的夏雯主任，于百忙中抽出时间，为广大病友进行了一场线上义诊活动，现将直播答疑部分精彩内容整理如下：

夏雯主任：放疗为什么先讲呢？因为放疗跟手术有点类似，属于局部治疗。就是手术切掉这个肿块，放射线也是针对局部对肿瘤起杀伤作用的。它的作用范围是非常局限的，就用在这样一个位置，它的精准照射跟精准手术是有一定关系的。

1、所有做保乳手术的病人；

2、肿块大于5cm；3、淋巴结超过4枚转移。

如果不符合以上条件，比方说是做全切手术的，肿块并没有在5cm以上，淋巴结有转移但是并不到4枚，这种情况具体需要去咨询放疗科医生，不要自己做决定。但如果病情符合上述三条，那一定要去做放疗，否则会增加局部复发风险。

1、高龄，65岁以上；2、肿块很小不超过2cm；3、激素受体阳性；4、切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。但这只是一个参考意见，如果你的外科医生或内科医生提出，你需要去放疗科就诊，那么一定要再去找专业的放疗科医生进行评估。

夏雯主任：很多病人在乳腺癌术后一谈到化疗会觉得非常的恐怖，那么化疗哪一些人需要做，哪些可以不做？

在我们临床工作当中，通常有淋巴结转移的患者需要去进行手术之后的化疗。当然也有一部分人，化疗会放在手术之前去做。另外，如果你说我没有淋巴结转移，为什么医生还叫我去做化疗？这样一个化疗是针对全身起作用的，就是可以杀掉那些看不见的小肿瘤。

刚刚提到的手术或者放疗都是针对局部，化疗包括后面提到的内分泌、靶向都是针对全身。这样一个全身的治疗就是为了降低以后全身转移的概率。

所以不单单是要看有没有淋巴结转移，对于合并有危险因素的病人，这部分病人我们称之为高危患者。对于这一部分高危的患者，包括年龄很年轻的，比方说小于35岁就发病的，肿瘤直径比较大，肿瘤的分级分到2级、3级，或者有广泛的脉管癌栓，HER2阳性或者ER/PR阴性，这些就是我们认为合并有危险因素，这就需要后续去做一个全身的化疗。

那如果没有合并危险因素，淋巴结又是阴性的，淋巴结没有转移或是转移的很少，然后激素受体表达又很高，HER2又是个阴性的，肿瘤也很小，组织学分级是一个1级的，那么这种情况我们就认为你不合并什么危险因素，可能就不需要做化疗。

但现在也有一些基因检测的技术去帮助我们评判，是不是需要做化疗，可能有一些患者听到医生提说让你去做一个21基因、70基因，这就是去评估化疗有没有必要做，如果这个基因检测提示你是一个高危的，那么就还是需要去做化疗。如果提示你是低危的，同时你淋巴结又没有转移或者淋巴结转移的数目很少，那你可能就不需要去做化疗。

夏雯主任：内分泌治疗是怎么回事？

很多病人做完手术做化疗，做完化疗做放疗，做完放疗之后医生告诉你说你要吃5年的内分泌治疗的药就崩溃了。我为什么要去做内分泌治疗？内分泌治疗到底是怎么回事，为什么要吃到5年那么久的一个时间？

内分泌治疗其实并不是所有乳腺癌病人都需要去做的，只有病理报告单上看到ER和（或）PR阳性的这一部分病人需要去做。主要目的是为了降低体内的激素水平，或者是希望通过内分泌治疗降低激素受体阳性肿瘤的一个下游信号通路，使得它不能够再增殖、不能够再转移。

通常内分泌治疗的方法包括口服的内分泌治疗药物，像他莫昔芬、托瑞米芬、法乐通，像来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等等。除此之外还有一部分病人可能让她去做卵巢去势，就是希望她的卵巢没有功能，包括有一部分病人会选择去打卵巢针。还有一些病人医生可能会建议直接把卵巢切除，这都属于内分泌治疗的范畴。

内分泌治疗对于激素受体阳性Her2阴性的患者是适合的，就是你要去看你的病理报告单，ER、PR是不是阳性，如果有阳性就需要去做。内分泌治疗的一个保底时间就至少要做到5年的时间。有一部分病人可能还要做到10年，这对病人是非常重要的，重要性可以匹配到化疗与手术的重要性。所以这样一个后续很长时间的治疗对患者来说还是非常值得去坚持的，因为如果你不能够坚持用到5年的时间，比方说你用到2年3年就停了，那它整体的治疗疗效就会大打折扣。

夏雯主任：以前说到靶向就主要是指的Her2,那么这个指标我们怎么来看？我看到我的报告单上面是阳性的，但是我的医生跟我说我是阴性的，我不需要去做靶向治疗。但是后面又有人跟我说我又要做靶向治疗，所以靶向治疗真的很令人头晕，那么这个靶向治疗到底是什么靶？

我们所谓的靶向治疗指的就是有一个具体的治疗的一个位点，比方说我发现了这个肿瘤跟别的肿瘤，或者是这个肿瘤跟你自身的细胞存在一个非常巨大的差异，这个差异点我找到了，并且针对这样一个差异点我有药，那么这个就是靶点和靶向药。

对于乳腺癌来说，以前我们一提到靶向治疗可能就是指的Her2，Her2的一个靶向治疗。那么Her2如何来看你到底是阳性还是阴性呢，你就看报告单上写的，如果写的是0或者1个加，证明是阴性的；如果写的是2个加，提示是不确定，需要做FISH检查确认；如果提示是3个加，就是阳性。那么阳性就需要我们用抗Her2的靶向药。并不是说所有的靶向药，只是单单指抗Her2的靶向药。

对于手术之后的病人，我默认你是一个早期的患者，如果你是早期的状态，你适合用的抗Her2的靶向药，目前为止，以后不好说，但目前为止批了适应症的药物，只有曲妥珠单抗和帕妥珠单抗这两种，其他的药物几乎都是适合用于晚期乳腺癌的治疗。

还有就是国内近期上市的来那替尼，可以用于后续的强化治疗，或者是TDM1用于新辅助没有达到病理完全缓解（pCR）的，但是如果你不处于这种情况，那么可能就是曲妥珠单抗和帕妥珠单抗作为靶向治疗的一个优先选择。

还有一些患者说我根本不是Her2阳的，或者我的Her2只有一个加，我的Her2是阴性，我是一个两阳一阴的，之前医生都跟我说我不用靶向治疗，为什么现在医生又跟我说我要用靶向治疗，这个靶向治疗到底是什么？

那么除了抗Her2的靶向治疗之外，其实在乳腺癌近些年也发现了越来越多的靶点，针对这些靶点也研究了越来越多的药物。这些药物包括最近很火CDK4/6抑制剂，像哌柏西利就是爱博新这药，还有阿贝西利。其他的靶向药还包括HDAC抑制剂像西达本胺，mTOR抑制剂像依维莫司等等。

还有一些医生会建议你去做基因检测，说你的基因检测有突变，也有靶向药可以用，这个靶向药是专门针对遗传性的这一类突变的这部分患者，去选择PARP抑制剂，像奥拉帕利这样的一些药物。当然，其他的一些靶向，像抗血管生成，有些病人可能在选贝伐珠单抗，或者阿帕替尼这一类都是属于抗血管生成靶向药，虽然没有明确的适应症，但是在部分研究当中提示一些化疗耐药的病人还是有不错的疗效的。

还有国内没有上市但是国外已经拿了适应症的PI3K抑制剂，这些靶向药统称为靶向药，因为它们是找到明确靶点，并且专门针对这个靶点起作用的，所以这些都被称为靶向药。但是这些药物其实绝大多数都不会放在早期的术后辅助当中使用，大部分还是针对晚期的患者去使用。如果说你的病情是早期的，但是医生又给你开了一些这样的药物，你可能需要去跟他进一步沟通说为什么我开了这些药，有没有可能是因为一些临床研究或者一些新的数据提示这个药物有可能有获益，但是大多数情况下我们针对手术之后的病人我们所谈到的靶向药物就是刚刚提到的抗Her2的靶向药物，这一类靶向药物为主。

Q1：曲妥珠和帕妥珠双靶结束以后，还有什么药需要继续治疗？

答：这需要看你的情况是只有Her2是阳性的，还是说除了Her2阳性之外， ER、PR到底是不是阳性的？如果说你的ER、PR也是阳性，那肯定你后续内分泌治疗是要用的。如果除了Her2其它都是阴性的，对于部分患者结束之后就结束了，因为这种情况下整体的一个复发率并不是很高，当然如果你还要进一步去做靶向治疗的强化，现在可选的药物就是来那替尼这个药是很明确拿到适应症的，来那替尼对于使用双靶结束之后的病人，是不是还要用哪个来那替尼去进行强化，现在证据不是很充分。

但是如果你是单靶结束之后的话，对于尤其是ER、PR也是阳性的这部分患者，就是我们叫三阳的，这种情况下是建议后续的内分泌治疗过程当中也把来那替尼加上，来那替尼强化一年。但双靶向治疗结束之后没有这样的一个证据，个体化的一个选择吧，如果你真的是很高危，又跟你沟通清楚的话，可以考虑。但是这个药物并不便宜而且存在一定的副作用，要看你真正的复发风险有多高，如果复发风险并不高那双靶结束之后就结束了。

Q2：介绍下爱博新这个药吗？内分泌治疗的新药，之前吃他莫昔芬4年复发了，复发了之后医生建议吃爱博新。

答：看你这个病情，理论上我猜测是之前做手术之后做了化疗，化疗之后吃他莫昔芬，吃他莫昔芬吃到第4年的时候，他莫昔芬没有停药，你吃到第4年的时候出现了一个复发转移，在这种情况下，因为之前在吃他莫昔芬的状态，所以大概率你是处于激素受体阳性的状态，另外对于你来说你的HER2到底是不是阴性其实挺重要的，因为4年之前有一部分病人可能因为经济的因素没有用上抗HER2的治疗，但不代表你HER2一定是阴性的，所以你回过头去看看你HER2是不是阴性的，如果你的HER2是阴性的，那我们就称之为是激素受体阳性HER2阴性，这一部分病人在复发转移之后选择的方案，最优选是内分泌加上CDK4/6抑制剂，现在是很明确的。那么CDK4/6抑制剂在国内第一个上市的药物就是爱博新这样一个药物，爱博新就是一个CDK4/6抑制剂，联合爱博新这样一个药物可以使整体控制时间有一个明显提升，以前的话复发转移的这部分病人换药，他莫昔芬耐药就要换其他的药基本控制时间在12个月左右，但是如果你能够换成内分泌治疗加上爱博新，控制的时间是可以达到24个月甚至30个月，所以它可以使得控制的时间明显延长。这个药属于我们叫CDK4/6抑制剂，它就是一个可以增强内分泌治疗疗效的一个靶向药，所以如果有经济条件去使用还是建议联合。当然需要明确的点是内分泌治疗是合适的，你的HER2是阴性的，这种情况下去联合爱博新这样一个药物，整体疗效还是非常不错，至少在目前来看，指南包括临床疗效都是非常优先的一个选择。

以上就是本次直播内容精选部分，更多精彩内容可以观看相关直播回放，希望能为更多乳腺癌病友的疾病防治提供更好的帮助。