慢性放射性肠炎致肠梗阻

放射治疗最多用于宫颈癌和直肠癌，放射野都位于盆腔，放射治疗本身是和手术一样可能实现肿瘤根治的重要的肿瘤治疗方法，但是放射治疗伴随着可观的并发症率，发生在消化系统的并发症我们称之为“放射性肠炎”。导致外科的临床工作中形成了一个专门针对放疗并发症的治疗体系。

外科临床工作中最常见的是慢性期、小肠损伤导致的继发小肠梗阻，占比约70%。

盆腔放疗的过程中，射线不可避免地损伤周围的临近脏器，主要是末端回肠。进入慢性期后，放疗导致的小血管闭塞导致肠管狭窄和缺血、纤维化，缺血狭窄的肠管粘连包裹在一起导致反复发作的肠梗阻，近端小肠明显扩张，患者无法进食而求医。

放射性损伤进入慢性期后，肠管的改变具有不可逆性，经过短暂的肠道休息、肠道减压、补液治疗后患者可能好转，但是由于肠道本身的病变仍在，必然的结果就是反复发作。我们之前介绍过普通补液和肠外营养的差别，患者反复发作梗阻会导致进食减少和营养不良，如果医治过程中没有系统性地进行肠外营养支持则往往等到有机会求助专科医生时已经发生严重体重减轻。这两例患者都仅发作第一次，却在外院的急诊科进行了一个月左右的普通补液，体重下降都超过了10kg。做出手术决定后需要按照操作流程在手术之前进行正规的营养支持治疗才能提高手术耐受性、降低手术并发症率。

对这部分已经坏掉的肠管，切除是唯一的办法。怎么切这个问题既包括技术的考验又包括战略的考量：

1、放疗损伤严重者肠管在盆腔中粘连融合，形成一块饼样，肠管之间的间隙消失不见，分离过程中极易损伤周围脏器（膀胱、结肠、输尿管、大血管等等），这就需要成熟的外科解剖技术；

2、放射损伤的病变并不像肿瘤一样，病变很明显地摆在哪里，看起来接近正常的肠管其实也经受过低一些剂量的放射，并非完全健康，在这段肠管进行的吻合重建就有很大的发生吻合口漏的风险，为了降低这一短期风险就应该进行更广泛的切除，但是广泛的切除在部分患者会导致短肠综合征，这将明显影响远期的存活，在1990年代以前放射性肠炎是短肠综合征的重要原发病，现在虽有好转但对仍时有发生。实际上，切除范围在过去40年里经历了一个很有意思的演化，我们以后会讲这个故事。简而言之，我们当前的策略是用分期手术的方式做到既减少肠管切除、又降低围手术期并发症。

过去两周我们处理了2例典型患者。按照我们的分型和分级标准，这两个病例都很典型，一位是宫颈癌术后的II型，一个是直肠癌术后的I型，两位患者粘连都属于轻到中度。对前一位患者，我们保留了回盲部，进行了病变肠管最小化切除和保护性造口，对后一位患者，我们保留了回盲部，进行了肠管最小化切除并进行了网膜成形盆腔填塞以防止梗阻复发。

放射性肠炎本质上是良性疾病，虽然治疗周期漫长、风险巨大，但是只要没有肿瘤复发，在现有治疗手段下，大部分患者可以恢复正常营养和社会生活。当务之急是避免早期不积极治疗造成的营养不良。

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