后交叉韧带撕裂了该怎么办？

之前写的《前交叉韧带撕裂了该怎么办？》备受好评，后来一直有患友私信我，后交叉韧带损伤怎么办？实际上后交叉韧带（PCL）损伤比前交叉韧带少很多，较为罕见，而且受伤机制完全不一样，治疗思路也有明显区别，忙里偷闲写篇科普给大家科普一下。

门诊工作中偶尔碰到患者拄着拐杖一瘸一瘸地走进来，说自己在跪地后或者骑电瓶车发生撞击之后膝关节肿起来，有时会听到“啵”一声，然后膝关节迅速肿胀，疼痛伴屈伸困难，去医院拍个X光片，骨头没事就打发回家了。过了几天觉得膝关节肿胀有消退，但是走路会打软腿，特别是上下楼梯，无法稳住膝盖，不是很带劲。

对于这种患者，经验告诉我，首先要排除后交叉韧带损伤，经过细致专业的体格检查和磁共振检查之后基本可以明确。

听到后交叉韧带损伤，不少患者通常会一脸懵逼，不知所措。心理活动复杂：后交叉韧带是神马？可以吃吗？好吃吗？和前交叉韧带有啥区别？断了又咋地，我不是还能走路吗？到底要不要做手术，这医生会不会在坑我呀！我好怕怕哦！

为了解决患者的疑惑、不解和恐惧，我就梳理一下后交叉韧带相关的知识，答疑解惑。

什么是后交叉韧带？

膝关节里有两条交叉韧带，一个是前交叉韧带（ACL），一个是后交叉韧带（PCL），交叉韧带们和内外侧副韧带一起起到稳定膝关节的重要作用。后交叉韧带

（Posterior Cruciate Ligament），英文简称PCL，在膝关节腔内连接胫骨（小腿骨）和股骨（大腿骨），起自股骨内髁的内侧面，止于胫骨平台后下方，和ACL相交成叉，所以又叫十字韧带或者交叉韧带，有限制胫骨后移的作用。由于PCL和ACL走向相反，功能和受伤机制也是完全不同的。此外PCL还能够阻止膝关节过伸和过度内旋。值得一提的是，PCL天生就比ACL粗1倍，强度高不少，“皮厚血多”，以至于损伤机会较小。

PCL损伤经常单独发生，受伤机制为小腿遭受从前向后的巨大暴力，多见于体育运动中的跪地或者交通事故，例如电瓶车事故。也可伴发于膝关节多韧带损伤，常见于较为严重的交通事故。

受伤有哪些特点？

后交叉韧带撕裂的临床表现特点如下：

1、 一定要有比较明确的外伤史，如在篮球、足球、网球、滑雪运动中跪地或扭伤，车祸伤等。

2、 初次损伤后在数小时内常有膝关节明显肿胀、疼痛、有大量积液。

3、 伤后的症状较前交叉韧带撕裂而言比较轻，不明显，容易被忽略。

4、 非常容易误诊、漏诊。

急性单纯后交叉韧带撕裂的症状通常比较含糊不明确，有时候患者自己都没什么感觉，肿痛都不明显，关节活动度和步态几乎正常。但如果合并有其他韧带损伤，那么症状会明显严重许多。

慢性后交叉韧带撕裂的症状主要出现在负重时半蹲动作，例如爬楼梯和深蹲，长距离行走后膝关节疼痛，在凹凸路面上走路会有膝关节不稳的症状。如果出现软骨损伤，则会有肿胀、僵硬、膝关节里面疼痛的感觉。

受伤不治会如何？

后交叉韧带撕裂的患者大多数不能进行剧烈的跑跳运动，由于膝关节不稳定，如不加以保护或治疗，常常会在后续的跑跳运动中反复扭伤膝关节，进而导致膝关节其他韧带、半月板和关节软骨损伤。膝关节加速退变，有的在20岁左右后交叉韧带断裂的患者，如果关节一直松弛，到40多岁时膝关节的退化程度已经相当于70多岁的老年关节，此时膝关节可以用一塌糊涂来形容，严重的骨关节炎影响生活，膝关节持续疼痛、无法屈伸，这时不得不面临关节置换手术。

要不要手术？

和前交叉韧带不同的是，后交叉韧带撕裂自愈能力较强，多半可以先进行保守治疗3个月，大多能愈合，恢复张力，无需急着做手术，如果韧带愈合效果不佳，仍有松弛，或者同时伴有其他韧带和半月板损伤者，则需要考虑手术治疗。

对于显著松弛不稳定，运动需求量高，希望重返运动，延缓关节退变的患者，建议进行后交叉韧带重建术。目前认为撕裂的后交叉韧带无法修复或修复后不能愈合，必须使用自体（从患者自身取材）、异体（来源于组织库）和人工（工业编织的高分子材料）移植物进行“重造”。

看到这里，读者肯定要问，一定要手术吗？可不可以不做手术？有啥保守治疗方法？

可不可以保守治疗？

单纯后交叉韧带损伤，手术并不是非做不可，不做只是不能参加一部分运动，并不会直接影响患者的寿命。是否手术取决于你对膝关节功能的要求、伴发损伤、年龄以及膝关节的退变程度。有下列情况可以选择非手术治疗：

1、 如果你很少运动、旅游，日常活动量也很小。或者你年龄在50岁以上，活动量不大。

2、 如果你热爱运动或工作中对膝关节的负荷较大，但是你能放弃运动、改变运动方式或调换工作等。如：把跑步换成游泳等。

3、 除了后交叉韧带外没有其他半月板等伴发损伤的。

4、 中老年人群，膝关节已经严重磨损退变的，长了很多骨刺的，不建议后交叉韧带重建，建议坐等关节置换。

除了刚受伤时的RICE原则，非手术治疗的作用主要包括：

1、 口服药物治疗：非甾体类抗炎镇痛药物治疗疼痛、肿胀；使用氨基葡萄糖类药物营养关节软骨

2、 关节腔内注射治疗：如果膝关节大量积液伴疼痛，可以在抽液后进行封闭治疗。

3、 功能康复锻炼增强关节的稳定性：对下肢肌肉进行力量训练（是非手术治疗的关键，尤其是大腿前方的股四头肌）；练习本体感觉；增强肢体的平衡性、协调性。

4、 佩戴铰链卡盘支具：佩戴后交叉韧带专用的膝关节支具来部分替代后交叉韧带的作用，保护膝关节韧带、软骨以及半月板。在完全伸直位锁定支具，固定2-4周。

5、睡觉时可以不戴支具，但必须在小腿下方垫块枕头，让胫骨前移，对抗胫骨后移。

6、 在运动时佩戴支具，改变运动方式和降低运动量，不能进行奔跑、登山、球类等运动。减少职业中的攀登、长时间行走等活动。

7、 如果不做手术，推荐游泳和骑自行车，对膝关节负荷很小。

什么情况要手术？

后交叉韧带撕裂后选择手术治疗是为了恢复膝关节的稳定，如果正规保守治疗后仍有不稳，以下三种情况推荐手术治疗：

1、 热衷于篮球、足球、网球等各种运动，并不想放弃自己的运动生涯，后交叉韧带重建术是你最佳的选择。

2、 从事的职业对于膝关节功能要求较高，经常需要奔跑、长时间行走、登楼等，如运动员、工人、警察、消防员、军人、推销员、外卖小哥等。

3、 主观症状非常明显，即使轻微的活动也常感到膝关节不稳或“打软腿”。

4、合并多韧带损伤，明显膝关节不稳，例如前后叉都断，起码要重建一根。

手术怎么做？

既然韧带断了，直接把断端接起来不就行了吗？实际上，后交叉韧带的结构有点像电缆，里面有一丝丝的电线，还有橡皮筋的特质，撕裂之后断端会变得乱糟糟的，并且回缩。在临床上，只有刚断的即刻，可以做原位缝合，其余情况下，均不可能通过缝合修补等方法进行治疗。恢复其组织结构连续性的唯一方法就是“重建”，也就是“重新造一根韧带”。

手术的方法简而言之，在胫骨和股骨上各打两个7-8mm左右的骨隧道，把移植物穿进去，先固定股骨端，再绷紧固定胫骨端就好了。手术切口为3个小切口（1cm左右）和1-2个大切口（3cm左右）。

犹如盖房子需要砖瓦，重建后交叉韧带也需要“建筑材料”，材料根据来源大概可以分为：1、自体肌腱；2、异体肌腱；3、人工韧带。具体的移植物特性在之前前交叉韧带的文章中已经写过了，此处不再赘述。

手术难吗？有啥风险？

后交叉韧带重建和前交叉韧带重建相比，尽管原理类似，但是难度和风险要明显高一些，原因有四点：

1、 后交叉韧带胫骨止点的后方就是腘血管和神经，在钻取胫骨隧道时有损伤血管神经的风险，这也是后交叉韧带手术的最大风险。

2、 胫骨平台和胫骨隧道存在一个锐角，临床上称为“杀手拐角（Killer Turn）”，会导致移植物在通过骨道时卡住，穿不过去，提高了手术难度，延长手术时间。此转角对移植物也有切割作用，久而久之，移植物可能会被切割导致失败。

3、 骨隧道的长度要求偏长，如果采用自体肌腱，有可能面临肌腱长度不够长问题。

4、 后交叉韧带本身强度要求较高，如果采用自体腱或异体腱，会因蠕变，出现术后松弛的现象。

人工韧带在重建后交叉韧带时有着独到优势，原因在于，手术技术简化，便捷迅速，骨道钻取安全，并发症少，手术时间缩短，术后可以早期康复，术后感染、僵硬的概率大幅降低，人工韧带强度高，蠕变小，自体组织可包裹长入，耐切割，术后不容易松弛，恢复快，2周脱拐，1月慢跑，3月重返运动。所以我首选人工韧带。至于网上有些文章说人工韧带各种怎么不好，我认为是人云亦云，存在一定的偏见和误解。

我通常会建议：要么就保守治疗，不做手术，要做就做人工韧带，在我中心PCL人工韧带重建手术的住院总费用约在6-7万左右，上海市医保可以报销一半左右，应该在全国属于较低水平。相比之下，美国的PCL重建手术费用约在3-5万美金，和我们的设备、耗材、技术实际不分伯仲。此外，手术做完之后，还有康复训练、不能工作学习、需要家人陪护等产生的成本也需考虑在内，相比动辄标配掰腿掰一年的自体腱而言，人工韧带术后快速恢复，可以明显降低患者的社会经济损失。

所以，凡是下定决心要恢复运动能力的人，我会劝他做手术；凡是做完手术的人，我会劝他好好康复；凡是康复效果不错的人，我会劝他重返运动，毕竟生命在于运动，而作为一名从事运动医学的外科医生，我负责保障你的运动健康。