儿童抽动障碍诊断与治疗

抽动障碍(tic disorders，TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。2013年中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿童抽动障碍的诊断与治疗建议》，近年来又有新的认识。为了提高儿科及相关专业临床医师对TD的规范诊疗水平，避免误诊误治，制定此实用版，并更新了TD的诊断标准、治疗方法和部分用药，增加了难治性TD的治疗、TD教育干预和预后评估等内容。

1临床表现

1.1一般特征

TD的起病年龄为2～21岁，以5～10 岁最多见，10～12岁最严重；男性明显多于女性，男女之比为(3～5)：1。

1.2抽动分类及特点

1.2.1抽动分类

分为运动性抽动和发声性抽动。其中运动性抽动是指头面部、颈、肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动；发声性抽动是口鼻、咽喉及呼 吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可再细分为简单性和复杂性 2类，有时二者不易分清。40％～55％的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感，称为感觉性抽动(sensory tics)，被认为是先兆症状(前驱症状)，年长儿尤为多见。包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感觉。

1.2.2抽动特点

抽动表现为一种不自主、无目的、快 速、刻板的肌肉收缩。(1)抽动通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢；(2) 可以从一种形式转变为另一种形式，或者出现新的抽动形式；(3)症状时好时坏，可暂时或长期自然缓解，也可因某些诱因而加重或减轻；(4)与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，非持久性存在，且症状可短暂自我控制。

常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、 兴奋、疲劳、感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包 括注意力集中、放松、情绪稳定等。

1.3共患病

约半数患儿共患1种或多种行为障碍，被称为共患病，包括注意缺陷多动障碍(aftention— deficit hyperactivity disorder，ADHD)、学习困难(1eaming difficulties，LD)、强迫障碍(obsessive—compulsive disorder，0CD)、睡眠障碍(sleep disorder，SD)、情绪障碍 (emotional disorder，ED)、自伤行为(self—injurious behavior，sIB)、品行障碍(conduct disorder，CD)、暴怒发作等。其中共患ADHD最常见，其次是OCD。TD共患病越多，病情越严重。共患病增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理 品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难。

2诊断

2.1诊断标准

根据临床特点和病程长短，TD分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(3种类。

2.2辅助检查

TD的诊断缺乏特异性诊断指标，主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关共患精神行为表现进行诊断。因此，详细询问病史是正确诊断的前提，体格检查包括神经、精神检查；可选择的辅助检查包括脑电图、神经影像、心理测验及实验室检查，目的在于评估共患病及排除其他疾病。TD的辅助检查 结果一般无特征性异常，仅少数TD患儿可有非特异性改变。 评估抽动严重程度可采用耶鲁综合抽动严重程量表(YGTSS)等进行量化评定，其TD严重程度判定标准：YGTSS总分<25分属轻度，25～50分属中度，> 50分属重度。

2．3诊断流程

临床诊断依赖于详细的病史询问、体检和相关辅助检查。应与患儿直接交流，观察抽动和一般行为表现，了解症状的主次、范围、演变规律及发生的先后过程。

3鉴别诊断

肌张力障碍也是一种不自主运动引起的扭曲、重复运动或姿势异常，亦可在紧张、生气或疲劳时加重，易与TD相混淆，但肌张力障碍的肌肉收缩顶峰有短时间持续而呈特殊姿势或表情，异常运动的方向及模式较为恒定。诊断TD还需排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫、心因性抽动及其他锥体外系疾病。

多种器质性疾病及有关因素也可以引起TD，即继发性TD，临床应加以鉴别。继发性TD包括遗传因素 (如21-三体综合征、脆性x综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等)、感染因素(如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克一雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂毒等中毒)、药物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如脑卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等)。

4 治疗方法

TD的治疗应确定治疗的靶症状(target symptoms)，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状。抽动通常是治疗的靶症状，对于轻度TD患儿，主要是心理疏导，密切观察；中重度TD患儿的治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重。而有些患儿靶症状是多动、冲动、强迫观念等共患病症状时，需在精神科医师等多学科指导下制定治疗方案。

4.1 药物治疗

对于影响到日常生活、学习或社交活动的中重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物等。药物治疗应有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。

4.2 非药物治疗

4.3 难治性TD的治疗

5预后评估

TD症状可随年龄增长和脑部发育逐渐完善而减轻或缓解，需在18岁青春期过后评估其预后，总体预后相对良好。大部分TD患儿成年后能像健康人一样工作和生活，但也有少部分患者抽动症状迁延或因共患病而影响工作和生活质量。TD患儿到成年期的3种结局:近半数患者病情完缓解；30%~50%的患者病情减轻；5%~10%的患者一直迁延至成年或终生，病情无变化或加重，可因抽动症状或共患病而影响患者生活质量。TD患儿的预后与是否合并共患病、是否有精神或神经疾病家族史及抽动严重程度等危险因素有关。