前几天的宣武医院晚间特需门诊，来了一位男性，39岁……
患者愁眉苦脸的坐下后，我问到，怎么了？哪里不舒服？患者肌肉结实、体态匀称、浓眉大眼，可为精壮。初看似乎并无脑血管病的危险因素……
患者诉，2月前的早上，突然出现了右上肢的无力和麻木，同时也伴有右侧面部的麻木。
患者因此至某三甲医院急诊就诊，医生经过检查后，初步拟诊急性脑梗死。
从上面的DWI序列可以看出，左侧顶叶和颞叶枕叶交接的散发高信号，相应的ADC呈低信号（未展示图片）。至此，急性脑梗死诊断明确，脑梗死的部位和临床症状也能对应上。患者常规的服用抗血小板和他汀类药物，同时输液治疗。由于症状本来就很轻微，几天后患者症状完全消失，主观上无任何不适。
39岁，相当年轻，重点当然就是要查找病因，为什么脑梗了呢？
血管检查当然是首选，MRA检查结果很快出来了，影像学报告：左侧颈内动脉虹吸段重度狭窄……
仔细看看影像学片子，虽说是不是重度狭窄还可以再讨论，但是从不同的角度看，左侧的颈内动脉末端确有狭窄，尤其是与对侧对比后。同时，脑梗死的部位也和这个狭窄血管的供血区一致……
危险因素导致动脉硬化，动脉硬化导致血管狭窄，血管狭窄导致脑梗死发生，这么解释也合情合理……
话说，出院后，患者和他的朋友聊到病情。朋友强烈建议，你这么年轻就脑梗了，一定要好好找找原因，为什么得了脑梗呢？
在我院门诊，患者完善了甲功、免疫风湿、凝血、易栓症等多项血液化验均未见异常……让人十分意外的是，宣武医院的颈动脉超声+TCCD却和MRA的结果大相径庭……
可以看到，除了一个锁骨下动脉小斑块，颈动脉超声和TCCD基本没有异常……似乎，MRA的影像应该更为可靠。但是，这个是宣武医院强大的脑血管超声……既然MRA和超声的结果不一致，自然而然，那请老大哥CTA来做个评判吧。
从各个角度看，头颈CTA所示，左侧颈内动脉颅内段没有明显狭窄。头颈CTA的影像学报告：未见异常。
OK，至此，一个重要问题解决了，患者最初的MRA上的血管狭窄可能是一个假象。那么，这就带来了新的问题，最初的脑梗死病因究竟是什么呢？
青年卒中、栓塞，那么最常见的一定是心脏的问题吧，考虑到患者健康的体魄，似乎不需要首先考虑房颤，那么自然需要先做个心脏彩超吧……
推测患者可能存在心源性的问题，但是心脏超声却未见异常……再次寻求血管超声科的帮助，患者进行了TCD发泡实验检查……
TCD发泡实验的结果让人眼前一亮，阳性，有栓子信号，这说明患者心脏循环中必定有分流。
最终，患者至心内科，做了多次经胸腔超声和经食道超声，终于确诊：卵圆孔未闭。
至此，真相大白。下面的问题就是这个未闭的卵圆孔该如何处理呢？
患者之所以再次到宣武医院神经内科就诊，因为心内科的结论是，这个未闭的卵圆孔很小，多次检查未探及分流信号，因此不建议手术治疗。
首先需要明确的是，患者脑梗死是不是由这个卵圆孔未闭所致，如果是，就应该考虑闭合它。
上面讲到，从影像学上，此次的脑梗死是栓塞的影像学表现。我问患者：当时你觉得上肢无力的时候，之前干啥事没有呢？
这时，我突然观察到，患者眼中有那么一丝的不自然，但是瞬间消失……
我看了看特需门诊那宽敞明亮的诊室和关闭的诊室门，我说：你看，这里也没有其他人，我是医生，你给我说实话，你真的啥都没干？
终于，患者面露难色，吞吞吐吐的说：早上，和爱人那啥那啥了……
通过一番交流，终于搞清楚了，患者在“那啥”前并无不适，过程中也没有感觉什么不对劲的，在“那啥”后就突然感觉有上肢无力了……
回过头，事后诸葛亮的捋一捋，事情的经过可能是这样的：患者在夜间睡眠中，较长时间的静止，可能在下肢、也可能在其他部位的静脉产生了小的血栓。清晨醒来，在have sex时，很可能有较长时间的憋气，这就是我们所说的Valsalva动作。Valsalva动作引起肺部压力增高，进而引起右心压力增高，从而导致反向分流，栓子从主动脉到颈动脉，然后到大脑中动脉供血区，引起栓塞。这个病例的结果是，我在门诊病例上写：根据目前检查化验结果和发病时情况，患者此次脑梗死考虑为卵圆孔未闭所致，建议在考虑获益和风险的基础上，手术闭合卵圆孔。患者目前服用氯吡格雷和他汀，我建议通用他汀，暂时只服用氯吡格雷。所有的检查的敏感性和特异性都不可能是100%，有时需要反复的检查和多角度的求证，这样才有可能提高检查的准确度。
与患者沟通过程中，眼神的交流很多时候也至关重要，察言观色也需要逐渐的积累经验和认识。
独木不成林，现代临床医学更是这样，高水平的多学科团队精诚合作，才有望能够去粗取精、去伪存真、抽丝剥茧，进而得到事情的真相……
最后，医患的信任和良好配合也至关重要。临床中，我们总是希望尽快的明确诊断。事实上，多数疾病诊断的过程，一波三折才是常态，受限于目前的医学发展水平，也并非所有的疾病都能够明确诊断和有效治疗。此次分享的病例，患者不厌其烦的配合医生，反复的检查就诊，也是最终得到明确的诊断的关键……
OK，这就是今天分享的病例，环环相扣，假如您是本病例的患者或医生，您会和您的医生或患者携手走到哪一步呢？
本文作者：吴川杰 工作单位：首都医科大学宣武医院神经内科
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