右心衰竭--月球的背面

从医20余年，诊疗了各种类型的心衰，尤以右心衰竭的诊断和治疗最为棘手。正常右心室结构复杂，其心腔呈一个不规则的几何体，侧位呈三角形，横切位呈新月形，正如月球的背面，目前人们对右心结构和功能的认知，以及临床上右心衰的治疗手段极为有限。

首先是，右心衰竭在临床上容易被忽视和漏诊，正常情况下医生会根据心脏超声报告中的EF值判断心功能是否正常，男性应>54%，女性应>52%，但是该指标只能代表心脏左心室的收缩功能，而反应右心功能的指标，如TAPSE、FAC、 TEi等不进行常规测量，如临床上病人出现不能用其他原因解释的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液等表现时，要进行右心功能指标的测定。此外，右心室壁较薄，游离壁只有2–3 mm，而左室有9–11 mm，同样发生心衰时NT-proBNP升高的幅度低于左心衰或全心衰，也可能增加临床上右心衰的漏诊几率。

在治疗方面，需要区分是单纯的右心衰，左心功能正常；还是全心衰，左心和右心功能同时下降。两者的治疗策略截然不同。前者常规治疗心衰的药物，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等都可能无效，临床上限于用利尿剂改善症状，如果合并肺动脉高压可选择靶向的降低肺动脉压力的药物，利尿剂效果不好时也可以选择正性肌力药物；而后者对常规的心衰治疗有效，但是一旦合并右心衰，患者血压通常不高，对ACEI/ARB/ARNi等的耐受性下降，且容易合并心肾综合征和肝肾综合征，给治疗带来困难。

总之，如患者出现不明原因的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液，或长期左心衰的患者出现腹胀、肝肾功能异常、血压偏低等表现时，要关注右心功能，合理管理容量和选择正性肌力药物。