甲状腺微小乳头状癌，恶性程度低？该手术切除还是观察随访？

近年来，随着大家对自身健康的重视，越来越多人有健康体检的意识。而在健康体检中有一个值得关注的问题，甲状腺异常的人数在逐年上升，其中，以甲状腺结节、甲状腺癌为主。

甲状腺癌以甲状腺乳头状癌居多，约占全部甲状腺癌的85%~90%，其中，在甲状腺乳头状癌中，甲状腺微小乳头状癌所占比重逐年上升。

首先，我们先来了解下什么是甲状腺微小乳头状癌。根据世界卫生组织（WHO）的定义，甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是指肿瘤最大直径≤10mm 的甲状腺乳头状癌。

近年来，甲状腺癌的患病人数显著增加，而其中以甲状腺微小乳头状癌的增长居多，据调查显示，在甲状腺新发病例中，约有＞50%为PTMC。

就目前而言，高分辨率超声影像检查是诊断甲状腺微小乳头状癌最可靠的依据，也是首选的检查方法。此外，对于CT、MRI以及PET-CT检查，因为它们对PTMC的定性效果比不上超声检查，因此，一般不建议将这三者作为诊断PTMC的常规方法。当然，为了进一步确诊，可推荐采取超声引导下的细针穿刺抽吸活检（FNAB）。

目前对PTMC的治疗方案仍没有比较标准的答案，尚有较大的争议。有学者认为部分PTMC处于亚临床状态，恶性程度低，一般很少会发展成为具有临床意义的甲状腺癌，甚至有些终生无症状，而且如果后期有恶性发展的趋势再采取手术切除亦可，因此建议对无转移和无症状的PTMC可不给予任何治疗，只需保持观察随访即可。

当然，也有学者认为虽然PTMC恶性程度低，预后良好，但并不都是不进展的亚临床状态，而且，甲状腺癌并非一发生就是晚期的，任何甲状腺乳头状癌都是由PTMC进展而来的。有部分PTMC可合并有高侵袭性组织学变型，甚至在早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。此外，因为PTMC治疗效果和预后好，大部分患者在早期经过外科治疗甚至可实现根治，因此早诊早治很重要，更应积极治疗。

总的来讲，如果认为所有的甲状腺微小乳头状癌是安全的，不需要关注，这一观点是不正确的，甲状腺微小乳头状癌不能等同于早期癌，有部分的PTMC也是具有明显的侵袭性的，可威胁到患者的生命。

那么，对于PTMC的治疗，有没有一个比较统一的认识呢？

由中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会的专家联合制定的2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》认为：

“PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特征（浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性）、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定。”

也就是说是否需要采取手术治疗，应结合检查结果以及患者的个人情况而定。对于应该手术治疗的患者，应积极进行治疗，以免疾病进展。

其中，共识认为，对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗。如，具有下列任一条高危因素的PTMC患者：

①青少年或童年时期颈部放射暴露史；

②甲状腺癌家族史；

③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；

④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；

⑤病理学高危亚型（高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/ 岛状型，嗜酸细胞亚型）；

⑥穿刺标本检测 BRAF 基因突变阳性；

⑦癌灶短期内进行性增大（6月内增大超过3mm）。

此外，建议PTMC手术治疗的相对适应症主要包括：

①癌灶直径在 6mm 以上；

②多灶癌，尤其双侧癌；

③患者心理负担大，要求手术；

④TSH 水平持续高于正常。

对于低危的PTMC患者，该如何处理？

共识认为应“严格选择指征并充分结合患者的意愿，可采取密切观察的处理”。其中，建议PTMC患者密切观察的适应症包括：

①病理学高危亚型；

②肿瘤直径≤5mm；

③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯；

④无淋巴结或远处转移；

⑤无甲状腺癌家族史；

⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；

⑦患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～ ⑥属于低危 PTMC）。

此外，对于PTMC术后的患者，一般不将131I清甲治疗作为PTMC术后的常规处理手段，但如有以下适应症，可考虑采取131I治疗：

①明确有远处转移灶；

②肿瘤未能完整切除、术中有残留；

③仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白（Tg）持续升高。

应保持长期的随访！

无论是经手术治疗的PTMC患者，还是未手术治疗的患者，都应保持长期的随访。对于前者而言，长期随访可利于早期发现是否有肿瘤复发和转移，并且动态观察病情的进展和治疗效果，以调整治疗方案。对于后者而言，长期随访主要目的为确定是否发生肿瘤进展，以及评估是否需要给予手术治疗。

（来源：丁丁医聊）