乳腺癌晚期如何优选治疗方案？北京大学肿瘤医院-邸立军专家直播答疑精彩回顾

“乳腺癌晚期”，乍听是一个令人十分崩溃的词汇。临床上也有不少患者，一得知自己乳腺癌复发了或是转移了，就觉得好像生命即将走到尽头，来日无多；更有甚者，一些患者甚至早早就放弃了治疗的希望。那么，乳腺癌晚期究竟是怎么回事？乳腺癌晚期能活多久？乳腺癌晚期的病理检查怎么看？乳腺癌晚期该如何优选治疗方案？……

为帮助众多患者解除心中困惑，提升大家对乳腺癌疾病的认识，乳腺癌大讲堂于近期举办了线上教育科普活动，特邀北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科邸立军教授、姑息治疗中心韩颖教授，两位乳腺癌领域专家莅临直播，从病理报告解读，到治疗方案分析等等，全方位为患者们带来一场干货满满的科普，现将部分精彩答疑实录整理如下，希望对更多患者有所帮助。

问题一：ER，PR，HER2阳性和阴性，分别都代表着什么？怎么看自己属于哪种类型乳腺癌？

答：大家在得了乳腺癌之后，都急于知道病情具体是什么情况，而这个关键信息来自于病理报告。病理报告中，最重要的是以下4个指标，也称为免疫组化的4个指标，即：ER、PR、HER2、Ki67。其中，ER、PR分别称为雌激素受体、孕激素受体，这两个指标如果是阳性，就意味着适合接受内分泌治疗；HER2是人表皮生长因子受体，如果是阳性，适合接受靶向治疗；Ki67是增殖指标，比值越高预后越差。根据这几个指标一般把乳腺癌分为三个主要的亚型，不同的亚型预后不一样，治疗也是不一样的，所以乳腺癌分型很重要。

问题二：乳腺癌有没有特异的肿瘤标志物可以检测？

答：一般来讲在诊断方面，肿瘤标志物的特异性和敏感性还不是特别高。在得了乳腺癌以后，血液里的肿瘤标志物有些病人会增高，比如CEA癌胚抗原、CA153和CA125。在确诊乳腺癌以后，可以通过监测这三个指标来随访，看复发情况，或者可以通过治疗过程中指标的变化，来判断治疗的一些情况。

问题三：对于晚期乳腺癌，治疗主要集中在哪些手段上？

答：乳腺癌大部分是早期发现，早期治疗是以手术为主的综合治疗。但也有一部分患者，一发现就是晚期了；还有一部分是经过早期手术，术后3年、5年或10年又复发了，这种复发的乳腺癌和一发现就远处转移的，统称为复发晚期乳腺癌。对于这部分乳腺癌，是以全身系统治疗为主，常用的包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等，基本以药物治疗为主。

另外手术、放疗也是晚期治疗中重要的辅助治疗手段。综合运用这些治疗手段的目的是控制病情、延长生存、保证生活质量。

所以晚期乳腺癌患者也不应放弃希望，只要积极用药、规范治疗，也能带瘤生存，活的很好。

问题四：单用氟维司群和联合使用CDK4/6抑制剂有什么不同？

答：氟维司群是一种内分泌治疗药物，它是阻断雌激素跟雌激素受体的结合，同时降解雌激素，是内分泌治疗的代表药物之一。目前氟维司群还只应用于晚期激素受体阳性乳腺癌。CDK4/6抑制剂也是这两三年来非常快的出现在临床的一个很有特异性的靶向药物，目前也是在晚期乳腺癌中得到一个适应症的应用，特别是激素受体阳性的。

一般对于晚期激素受体阳性乳腺癌，尽可能选择内分泌治疗，比如说氟维司群。氟维司群一般用的比较多，因为在早期辅助阶段可能用了芳香化酶抑制剂，在复发以后，一般氟维司群用的比较多。在过去没有CDK4/6靶向的时代，我们就单纯的选择氟维司群治疗，治疗也有一定的效果。但相比随着CDK4/6出现，在氟维司群的基础上，加上CDK4/6，比单用氟维司群，明显更能提高有效率，另外还推迟肿瘤的进展时间。

所以总体来说，氟维司群加上CDK4/6比单用氟维司群，疗效提高的比较好，同时毒性增加也不明显。因此目前来说，如果病人经济条件允许，还是建议能够联合应用会比较好。

问题五：患者7年前24岁的时候接受了乳腺癌手术，术后也接受了比较规范的化疗、放疗、内分泌治疗也完成了，然后今年生完孩子之后，产后复查发现了骨转移，主要是有脊柱、骨盆，然后肋骨、肩胛骨也都有了，另外雌激素受体90%阳性，PR是30%阳性，Ki67是10%，现在这个情况应该怎么办？

答：这个患者如果明确了是骨转移，那么考虑是跟她原来的乳腺癌相关的。因为乳腺癌3年、5年、10年都有可能复发，复发最先出现的就是骨转移比较多见。

这位患者是个多发骨转移，既往受体阳性。如果仅仅是这些骨转移，没有内脏转移，就是看她的症状严重不严重，如果严重可能影响生活质量，又因为她刚生完小孩可能还处于哺乳期，这时候如果要针对肿瘤治疗，就需要先暂停哺乳，先断奶；其次要控制疼痛，通过综合治疗，比如止疼药，全身治疗以及局部治疗，让她尽快缓解。

全身治疗还是建议内分泌首选，如果没有明显内脏转移，就是骨转移，内分泌治疗第一个就是卵巢抑制，在这基础上加上一些芳香化酶抑制剂或者氟维司群，再有条件联合一些靶向药，像CDK4/6爱博新这些药。目前来说，联合是首选的。同时针对骨头，也可以给予一些全身治疗药物，比如说双膦酸盐，或者地舒单抗来辅助骨转移的治疗。

问题六：现在比较新的靶向药物，就是 CDK4/6抑制剂哌柏西利，单纯骨转移的这种病人是不是可以首选呢？

答：其实哌柏西利就是刚才说的，现在比较热的CDK4/6抑制剂之一，我国在18年年底就上市了，到现在有将近两年多的时间，这个药实际上是一个在内分泌治疗联合里面非常好的一个靶向药。像这个患者说的如果仅仅是骨转移，应该说是一个非常适合内分泌联合靶向药的一个人群。因为骨转移患者如果仅仅是骨转移，一般生物学行为还是比较好的,一般激素阳性的比较多，内分泌治疗基础上联合 CDK4/6抑制剂，一方面能够增加有效率，能够极大的推迟肿瘤进展的时间。另外这种治疗对于患者的生活质量影响比较小，对病人的正常生活影响不是太大。所以说如果仅仅是骨转移，一般这种联合是非常好的。

问题七：服用了哌柏西利之后出现了3度，甚至是4度的中性粒细胞减少，需要打升白针吗？是不是需要继续服药，还是停药？

答：哌柏西利，就是CDK4/6抑制剂的代表之一，商品名爱博新，化学名叫哌柏西利。这个药跟内分泌联合增加疗效，但是也不同程度增加了一定的毒性。哌柏西利的主要毒性就是骨髓，就是我们造血，主要更多的反映在白细胞，当然对血小板，血色素也有影响，但是发生的影响比较低。对白细胞的影响主要是中性粒细胞下降，这种下降在医学上是有分度的，像刚才这位患者说的0.44那就是4度了。一般0.5~1.0是3度，小于0.5就是4度。出现情况比较多见，出现3度到4度的也有一定的比例，出现这种3度到4度，特别是4度的，首先要停药，出现4度以后要把哌柏西利暂时停用，停止服用。

那么打不打升白针？如果你不发烧，休息一段时间，一周左右的恢复，大部分还都能够恢复到逐渐接近于正常或者是逐渐升高了。当然你要想安全一点，一般打个升白针也是可以的，就是说打个三针，三天让她快速的恢复，脱离危险，因为白血球低了以后容易发烧，因为细菌感染或者其他的抵抗力下降也是可以的。因为哌柏西利对骨髓的影响，不像化疗对白血球的影响带来的副作用比较急，细胞它是一个杀伤，哌柏西利更多的是抑制中性粒细胞增殖，所以停药以后它慢慢恢复的也是比较快。如果要发烧，那么你可能要用升白，同时还要用消炎，抗菌素。

问题八：18年的时候做了乳腺癌的手术，但是做的时候已经诊断是一个多发骨转移了，然后术后吃了阿那曲唑的内分泌治疗，现在CDK4/6抑制剂已经可及了，是不是可以在这个基础上再加上这个靶向药呢？

答：当时18年可能这个药还没有上市，当时就是一个偏晚一点的但是仅仅是骨转移了，那么采取了一个单纯的内分泌治疗。现在应该有接近三年左右时间了，效果也比较好。那么还是不是加上CDK4/6？我觉得可能两种都是可以的，如果病情比较稳定的情况下，你继续用原来的内分泌治疗也是可以的;那么你要说现在又来了一个CDK4/6，加起来是不是更好？我觉得也是一种选择，因为比如说在现有的基础上加上 CDK4/6，可能会使你的病情控制时间比单纯的内分泌可能会更好一些，时间更长,这也是一种选择。两种都是可以的，因为现在病情也是很稳定。

问题九：接受了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗之后，出现口腔溃疡该怎么处理？

答：要根据口腔溃疡的程度，看看是严重的还是轻度的。之所以这么分，就是严重的口腔溃疡就影响进食了，影响营养摄取，这一定是不行的。如果出现严重的口腔溃疡，进食都困难了，我们要把这个治疗停下来，特别是CDK4/6要停下来，停下来以后可能溃疡恢复快一些，同时针对口腔溃疡要做一些相应的治疗，喷一些药物；如果要是轻度的，一两个溃疡，不影响进食，可以做一个局部的处理，再继续应用。如果严重的经过处理减轻以后，再恢复原来靶向药的应用，比如CDK4/6建议就应该降低一个剂量，因为哌柏西利有三个剂量，如果你现在还有降低剂量的可能，比如说是高剂量的，你下降一个剂量服用，这样看是不是会减轻一些。而且吃东西最好别吃那种特别坚硬的、烫的、刺激性，这样会好一些。

问题十：诺雷德联合依西美坦，出现转氨酶升高，谷丙转氨酶达到了97，该怎么办？

答：一般一些药物治疗有些不同程度的会影响肝功能，这个病人97应该说还不是太重，转氨酶升高，轻度的升高还不是太重。一方面我们可能要做一个评估，看看有没有基础的肝病。因为我们国家也是乙肝大国，有没有乙肝携带者，看看她除了一些肝病，以及肝炎这些，做一些病毒方面的检测。

另外如果除外了基础肝病，基本推测可能是本身药物引起的，如果这种程度倒不至于停内分泌治疗，可以加一些保肝药，经过保肝一段时间看这个指标能不能下降，维持在一定的程度，只要轻度的一般不影响内分泌治疗。

问题十一：三阴性乳腺癌现在有没有一些新的治疗方案？

答：我们知道乳腺癌除了讲究分期，还要讲究分型，三阴性乳腺癌占乳腺癌三种分型的其中之一，大概比例可能有15%~20%左右。三阴性乳腺癌确实在目前乳腺癌治疗里面是一个比较受挑战的亚型。目前在早期基本上还是以手术，然后术后的化疗为主，但是在晚期或复发的三阴性乳腺癌，现在也在摸索着除了化疗以外的其他的一些更好的一些治疗手段。比如和免疫治疗的联合，我们发现大概能有40%的晚期三阴性乳腺癌，在化疗基础上加上免疫检查点抑制剂的治疗，能够提高有效率，延长生存期。

当然还有一部分经过检测，在三阴性乳腺癌里尽量找一些它的靶点，比如说有一些基因的变化，我们叫BRC1或BRC2基因的变化，如果有这些变化，我们可以针对采取一些靶向治疗，叫PARP抑制剂。在三阴性乳腺癌里大概有不到20%的病人会有这种基因的变化，我们可以用它靶向治疗。另外我们还在寻找一些其他的，比如说抗血管的药物联合，比如说一些抗雄激素的治疗正在摸索，有些可能还不太成熟。另外在化疗药物的进展上，一个是有新的化疗药物不断涌现，比如我们现在有新的一些化疗药物针对三阴性可能疗效突出一些。另外就是抗体偶联药物在三阴性乳腺癌目前也逐渐涌现了，可能也会带来治疗的一些进步。

以上，就是邸立军教授直播答疑的部分精彩回复，主要是关于晚期乳腺癌的优选治疗方案，希望对大家有所帮助。如果想要看全部直播内容可以查看乳腺癌大讲堂的直播回放，获取更多精彩内容。