贲门失弛缓症的内镜下治疗 （初治和复治病例）

什么是贲门失弛缓症？

贲门失驰缓症，是一种由食管下括约肌张力增高和松弛障碍引起的，以进食困难、反流、胸痛、反复肺部感染为主要表现的食管动力障碍性疾病，对患者生活质量影响极大。

患者， 男， 35岁， 在过去一年中，患者出现了反复进食梗阻及胸痛，同时已经影响到工作生活，随后由我院食管内镜治疗组接诊。患者出现吞咽困难症状，可进全流食，不能进固体食物；有胸痛，偶有反流症状；胃镜检查提示食道有扩张，齿状线清晰，45cm过贲门贲门明显狭窄，胃镜勉强通过。食管造影提示贲门失弛缓症。入院前患者在外院未行进一步治疗，同时不能进食固体食物，遂来我院诊治。

造影图片--鸟嘴征

术前胃镜图片

术前食管功能检测：2020.9本院食管功能：食管下高压带静息压31.8mmHg，长度3.4cm，综合松弛压12mmHg，湿性吞咽时食管体90%表现为无效收缩蠕动，其中40%为蠕动；CD－LES基本位置重置；食管体长度23－24CM左右，食管腔内24－Ph检测，DeMeester得分2.17（＜14.72）检查结论食管动力学测定，食管下高压带静息压、长度及综合松弛压正常，湿性吞咽时食管体90%表现为无效收缩蠕动，（DCI为38mmHg.s.cm）, 食管动力表现为“食管蠕动障碍”结合临床其他检查，DeMeester得分正常（酸暴露总时间占0.1%）。

患者目前针对贲门失弛缓症的治疗目的在于降低LES压力，使食管下端松弛，以解除括约肌痉挛、缓解症状。治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗及手术治疗三方面。内镜治疗措施主要有扩张术、内镜下肉毒素注射、自膨胀型支架置入术以及经口内镜下肌切开术（POEM）；手术治疗方式为外科Heller肌切开术。我们最后决定为患者进行POEM手术治疗。POEM，经口内镜下肌切开术是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创技术。2008年被首次应用于贲门失弛缓症临床治疗，取得了较好疗效，目前已逐渐成为治疗贲门失弛缓症的首选治疗方法。消化道的管壁一共分四层，黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。其中，黏膜下层最疏松，注入生理盐水以后，可以成为内镜操作的又一空间，即内镜“第三空间”。内镜可以深入黏膜下层，在里面“打隧道”，直接到达病变部位，进行相应治疗，POEM术就是运用了这一原理。

对患者而言，最大的好处是不开刀，只须在人体的自然腔道——食管粘膜上开一个小创口，利用粘膜下隧道技术，切断食管下段和贲门括约肌，免去了开胸破腹之痛。这种手术是在食道管壁的黏膜层和肌肉层之间进行。

手术步骤

黏膜下注射；隧道入口；内镜“钻入”粘膜下隧道

黏膜下建立长隧道；沿黏膜下潜行分离至贲门下2cm食管肌层切开；

切断食管下段和贲门括约肌；闭合隧道入口

操作步骤：

内镜见食管中下段管腔扩张，齿状线清晰，45cm过贲门贲门明显狭窄，胃镜勉强通过。在距离门齿33cm食管黏膜下注射生理盐水，+肾上腺+靛胭脂后，黏膜抬举良好，沿黏膜下潜行分离至贲门下2cm，建立黏膜下层隧道，应用海博刀自上自下完全切断肌束，创面止血，并用止血夹关闭隧道，术后贲门口明显扩大，胃镜无阻力通过。

术后复诊：

患者术后出现右侧胸腔少量积液， 没有发热及临床症状， 考虑食管肌层全层切开后的反应，三天后出院， 主述进食明显改善。

术后6月食管镜：贲门略松弛，内镜通过无阻力。

术后食管功能测试食管下高压带静息压18.2mmHg，长度3.6cm，综合松弛压6.7mmHg；湿性吞咽时食管体多表现为无效收缩蠕动，其中50%失蠕动；CD－Les基本位置相对重叠；食管体长度23－24cm左右。食管腔内24h－PH监测，DeMeester得分0.2食管腔内24h－阻抗监测：仰卧时混合反流为3.4结果：食管下静息压、长度及综合松弛压正常。患者经过手术治疗后，患者症状明显改善体重增加，预后良好。



第二例患者，女，60岁，8年前在外院行POEM手术，目前又出现进食梗阻及食管功能异常， 建议患者行腹腔镜手术或再次POEM,患者坚决希望再次内镜下手术，手术方式与初治患者一样， 但考虑既往一般使用6点方向的隧道， 本次使用12点方向建立隧道。手术图片省略。

胸科医院张杰主任医师、苏瑜琛主治医师及沈冯佳进修医师供稿。