甲状腺结节的治疗方法

目前，甲状腺结节的治疗方式有手术治疗与非手术治疗，其中非手术治疗包括随访观察、药物治疗、化学消融、同位素治疗和热消融治疗，不同措施各有其利弊(图1)，从实施难度和患者接受度来看，随访观察患者的接受度最高，最简便；手术治疗的贯彻性最高，但费用较高且会出现相关并发症。不同治疗方法该如何权衡选择？甲状腺结节虽有良性恶性之分，但结节的良恶性并非治疗方法选择的决定性因素。具体说来，对于体积较大(>4cm)、重复细针穿刺活检(FNA)为良性却持续生长、引起压迫或结构上的症状等特征的良性结节，指南推荐手术治疗；对于恶性结节，除甲状腺微小乳头状癌(PTMC)外，甲状腺癌的首选方案为手术治疗。

图1 各类治疗措施的比较

良性甲状腺结节的非手术疗法

良性甲状腺结节的非手术治疗方法包括随访观察、甲状腺激素抑制治疗、囊液抽吸/注射治疗、放射性碘治疗、热消融治疗和其它药物治疗。

01随访观察：

随访观察对甲状腺结节的治疗而言有重要意义，可及时发现因结节生长导致的局部压迫，发现潜在恶性肿瘤出现的病情进展。Durante.C等人对992例患者1567个良性甲状腺结节的5年随访结果显示，有88.9%的结节无明显变化甚至缩小。因此，2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐：对大多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访；国外指南所建议的随访间隔则更久一些，即使是超声危险分层为高危的细胞学良性结节，ATA指南建议的随访间隔也仅为12个月(图2)。

图2 ATA指南细胞学良性甲状腺结节的随访

02甲状腺激素抑制治疗：

其目标是使血清促甲状腺激素(TSH)≤0.3U/L。需注意的是，若治疗半年至1年后结节体积不变甚至增大，应停止甲状腺激素抑制治疗，并进一步检查确定结节良恶性。在国外，ATA及AACE指南均不推荐在碘充足地区常规应用L-T4抑制治疗良性甲状腺结节，以缩小结节体积。基于我国绝大部分人群处于碘足量甚至超足量状态，因此，对于甲状腺功能正常合并良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗时，应仔细权衡风险和获益，避免过度治疗。

03药物注射治疗：

可用的注射药物有无水酒精、糖皮质激素、生长抑素类似物等。美国AACE指南推荐经皮酒精注射可用于囊性及囊性为主的结节，尤其是复发囊性结节的首选；不推荐用于实性结节(包括高功能腺瘤)。但在进行酒精注射治疗前，需对结节进行评估，若为复发性纯囊性结节，则无需FNA即可注射；若结节以囊性为主，有海绵样或彗星尾，则FNA结果≥1次为良性方能进行注射治疗；若为囊性为主的实质性结节，则FNA≥2次为良性方能进行注射治疗。

04放射性碘治疗：

放射性碘也可用于良性甲状腺结节的治疗，尤其是自主功能性结节、毒性结节性甲状腺肿及甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿。

05热消融：

全球来看，热消融有射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(LA)和高能聚焦超声消融(HIFU)，我国常用的为微波消融。相关研究也显示微波消融在良性甲状腺结节治疗方面安全且有效(图3)。进行热消融应把握好患者的适应症与禁忌症。对于有巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方、对侧声带功能障碍等情况的患者禁行热消融。

图3 微波消融治疗的有效性

除上述疗法之外，一些药物也可用于良性甲状腺结节的治疗，如二甲双胍可用于伴胰岛素抵抗的良性甲状腺结节患者，他汀类药物可用于伴血脂紊乱的良性甲状腺结节患者。

甲状腺癌的非手术疗法

与良性甲状腺结节相似，甲状腺癌也可选择非手术疗法，具体包括随访观察、药物消融、热消融及冷冻消融、放射性碘治疗、药物化疗和局部放射治疗。主要依据甲状腺癌的分化程度，非分化型甲状腺癌(DTC)/难治性分化型甲状腺癌(RR-DTC)及PTMC。

01非DTC/RR-DTC：

非DTC/RR-DTC的非手术疗法主要有药物靶向治疗和放射性碘治疗。具体说来，大多数非DTC/RR-DTC患者均可选择药物靶向疗法；若患者对放射治疗敏感，可选择放射性碘治疗。

02PTMC：

PTMC患者可选择积极监控或热消融治疗。具体说来，无淋巴结转移、无远处转移、无甲状腺外侵犯的患者可进行积极监控，《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》指出，对于低危因素的PTMC患者，严格选择指征并结合患者意愿，可考虑密切观察随访。而关于热消融治疗，《中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会专家共识》指出，不推荐将热消融治疗作为PTMC的常规手段。但研究显示与手术治疗相比，WMA不良反应显著较少，且PTMC患者在WMA术后的生活质量优于手术治疗。

诊断是甲状腺结节治疗的基础，临床中应结合患者的个人史与家族史、各项检查及基因检测结果进行诊断，明辨良性结节；在治疗方案的选择上，应综合考虑方案的有效性、适宜性、安全性、经济性、可及性及依从性，权衡过度诊疗与延误病情，寻找最佳治疗方案。