慢性术后疼痛的病因

二．慢性术后疼痛（CPSP）的病因

手术相关的组织损伤可导致持续的炎症状态，促进外周敏化和中枢敏化。CPSP是指除其他原因（如病情恶化、慢性感染）外，术后持续3个月以上的疼痛。此外，CPSP不仅仅局限于大手术，通常会出现在微创手术后。如果患者术中有神经损伤可能更容易发展成CPSP。胸部（肋间神经）和乳腺（肋间臂神经）手术可导致慢性神经病理性疼痛的发展，外科医生应采取措施来降低神经损伤的风险。例如，前胸切开术可以降低肋间神经损伤的风险，腹腔镜手术与胆囊开放性手术相比，同样被证明可以减少CPSP。然而，尽管有人试图尝试保留神经的外科技术，但很显然神经损伤并不是导致CPSP的唯一原因。在一项关于开胸术后疼痛的研究中，Maguire等人证明术中神经损伤与术后3个月疼痛之间没有显著关联。同样，避免在乳腺手术中切断肋间臂神经并不一定能阻止CPSP的发生。手术持续时间也是需要考虑的一个重要因素，手术持续时间超过3小时的患者出现术后疼痛综合征的风险更高。然而，这可能仅仅表明手术的复杂性和术中组织损伤的程度。患者应始终接受透彻的术后风险教育，即使再小的手术，如疝修补术，CPSP的发生率也很高[16,17]。

阿片类药物的使用，虽然对急性疼痛有效，但可以引发痛觉过敏，并促进慢性疼痛的发展。这通常与药物剂量高有关，并可能导致阿片类药物使用增加和疼痛恶化的危险循环。尽管阿片类药物引起痛觉过敏（OIH）的确切机制尚不清楚，但一般认为是NMDA受体活化和背侧柱神经元敏化的结果。在痛觉过敏和痛觉超敏的情况下，没有证据表明疾病进展，临床医生在提供NMDA调节剂（如氯胺酮）时，应考虑阿片类药物轮换或逐渐减少患者的阿片类药物剂量。区分OIH和药物耐受是较为困难的。OIH通常表现为更多弥漫性疼痛，药物耐受的患者通常会通过阿片类药物剂量的增加来改善疼痛，而OIH患者的疼痛却会恶化[18]。

个体患者的特征在慢性疼痛的发展中也起着重要作用。具有预先存在疼痛综合征（如纤维肌痛、肠易激综合征、偏头痛和膀胱易激综合征）的患者与CPSP的发生有潜在的遗传倾向。女性、年轻人和肥胖是发展为慢性疼痛的危险因素，据报道这些患者往往会经历更长的疼痛持续时间和更大的疼痛强度。灾难和焦虑可导致警觉过度，并使患者易患慢性疼痛。此外，对疼痛的不适应反应不仅放大了患者对刺激的感知，而且增强了患者以积极的方式改变行为的能力。人格障碍和情绪障碍与较高的慢性疼痛综合征发病率有关[19]。