慢性术后疼痛的预防和管理

三．预防和管理

1.麻醉技术与超前镇痛

麻醉技术是预防CPSP的重要措施。虽然全身麻醉削弱了对手术创伤的认识，但卤素类吸入麻醉药激活了外周伤害性受体，这可能会反而增加术后炎症和外周致敏。术后急性疼痛的严重程度也与慢性疼痛的发展相关，因此，区域麻醉技术应在适当的时候使用，通过阻断伤害性神经冲动的传导，超前镇痛可以降低中枢致敏的风险。术前硬膜外镇痛的应用已被证明可以降低开胸术后慢性疼痛综合征的发生率和强度。围手术期的区域麻醉的益处已在子宫切除术、剖宫产术、截肢术和髂骨取骨术的患者中得到证实。尽管何时进行局部和全身镇痛的最佳时机尚不清楚，但在手术切口前进行超前镇痛是可取的[20]。

2.氯胺酮

氯胺酮是一种作用于包括NMDA受体在内的多靶点药物。此受体是形成长时程增强效应（LTP）的关键，而LTP与损伤后疼痛的持续和记忆密切相关。围手术期给予氯胺酮（0.15-0.5mg/kg）或小剂量输注（2-4mcg/kg/min）对治疗急性疼痛和预防OIH是有效的。其镇痛机制是通过拮抗NMDA介导的wind-up和激活脊髓上的下行抑制通路而实现的。几项研究表明，氯胺酮可同时减少术后疼痛和阿片类药物的消耗。对脊髓损伤引起的急性神经病理性疼痛患者给予氯胺酮也可降低痛觉超敏的发生率。然而，氯胺酮作为预防性药物的证据有些模棱两可，最近的研究质疑术中氯胺酮在心脏手术后降低CPSP的有效性[21]。

3.加巴喷丁类药物

加巴喷丁类药物，如加巴喷丁和普瑞巴林，也是有效的超前镇痛药。二者都是抗惊厥药物，具有很高的亲和力α2-δ 含有电压门控钙通道的亚单位，通过抑制上升疼痛通路中兴奋性神经递质的释放来提供镇痛作用。加巴喷丁类药物已被广泛用作治疗神经病理性疼痛的一线药物。在一项关于加巴喷丁疗效的荟萃分析中，八项研究中有四项发现围手术期服用加巴喷丁可降低CPSP的发生率。在接受全膝关节置换术的患者中，相比于安慰剂组，加巴喷丁更能增加膝关节活动范围和改善功能[22]。

4.环加氧酶抑制药物

急性疼痛发作期间的炎症反应诱导环氧合酶-2（COX-2）并上调前列腺素的表达，这有助于形成外周和中枢致敏。非甾体抗炎药（NSAIDs），特别是COX-2选择性抑制剂，已被发现在抑制伤害性痛觉过敏中起关键作用。口服COX-2抑制剂对血脑屏障的渗透性也很好，应作为一线治疗和预防药物[23]。

5.其他药物治疗

围手术期静脉注射利多卡因可减少腹部手术患者术后疼痛和阿片类药物需求。尽管注射利多卡因与减少术后急性疼痛有关，并可能在预防中枢致敏方面发挥作用，它对CPSP的长期保护作用尚待阐明。TRPV1通道也是一个重要的靶点，因为它们分布在伤害感受器的末端，并受炎症分子的调控。局部辣椒素结合这些通道，使周围痛觉感受器对有害刺激脱敏，有效地缓解疼痛[24,25]。

6.行为疗法

超前的认知行为疗法（CBT）通过专家有效的应对机制和放松技巧，有助于减轻急性疼痛发作前和发作期间的焦虑，使患者对自己的行为有更好的控制治疗，这已被证明可以减少术后患者的疼痛强度和阿片类药物的使用。此外，超前的CBT对准备手术的高危人群尤其有效。通过提供教育，并确认术后不适是正常的，患者的恐惧回避行为可以得到缓和。一旦出现慢性疼痛，通常需要一种多学科团队方法，将医生（即初级保健医生、疼痛医生、精神病医生）和非医生（心理学家、物理治疗师、辅助治疗师）结合起来，以解决疼痛影响生活质量的多种方式。前瞻性研究表明，在改善身体功能、残疾、就业、长期疼痛强度和情绪障碍方面，多学科疼痛管理方法与各种单一方法相比具有潜在的优势[26]。