经鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术

经鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术

经单侧鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术是在一侧鼻腔的粘膜和上皮交界处切开鼻中隔粘膜，同侧软骨膜下分离鼻中隔粘膜至骨性鼻中隔连接处，继续分离双侧鼻中隔粘膜达蝶窦前下壁，然后沿分开的粘膜通道置入牵开器；直接经鼻腔蝶窦入路是首先沿一侧鼻腔向对侧折断鼻中隔根部，并于近蝶窦前壁处切开分离鼻中隔粘膜，直接置入牵开器。

1.一般准备

全麻、1%威力碘消毒面部皮肤和双侧鼻腔。

2.选择入路鼻腔

多数情况下作者习惯采用左侧鼻腔入路。但如肿瘤生长明显偏向右侧或左侧则选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔入路。

3.确定进路方向

经术侧鼻腔用剥离子寻找蝶窦前壁和前壁中线外侧的蝶窦开口，沿此方向将牵开器放至蝶窦腹侧壁，并使牵开器前端上缘位于蝶窦口附近。

4.扩大术野

用牵开器前端自鼻中隔根部向对侧折断部分梨骨（鼻中隔根部），再向外侧折断同侧中鼻甲,撑开牵开器扩大术野。

5. 切口

弧形切开鼻中隔根部和蝶窦腹侧壁粘膜后翻向外侧。注意粘膜的剥离必须在骨膜下进行，尽量保持骨膜的完整，以防鼻中隔穿孔。为防治鼻中隔穿孔，可采用保留鼻中隔软骨的方法，即在剥离左侧鼻中隔粘膜时，从右侧将鼻中隔软骨与前鼻棘和硬腭骨质的连接处向左侧折断，直至鼻中隔骨部（梨骨），然后向上方将鼻中隔软骨与骨部连接处分离，将鼻中隔软骨和左侧鼻中隔粘膜作为一层结构与鼻底粘膜分离。作者推荐采用保留鼻中隔软骨的方法。

直接经鼻腔蝶窦入路粘膜切口

6.进入蝶窦、修正方向

咬除鼻中隔根部少许骨质即进入蝶窦切开蝶窦粘膜（不确定时可以使用带注射器的针头试穿），辨认蝶鞍前壁与下壁转折处，修正牵器指向，好指向蝶鞍前壁与下壁转折处。扩大蝶窦开窗至1.5-2×1.5-2厘米，蝶窦开窗宜中线两侧等大或手术侧稍大，注意保留后下部梨骨做为确定中线的参考标志

7.确定鞍底开窗的位置和大小

根据蝶窦隔与蝶鞍的相互关系，确定中线及鞍底开窗的左右位置和大小。对偏于一侧生长的肿瘤特别是微腺瘤，鞍底开窗可向该侧适当扩大，但两侧尽量不要显露海绵窦。根据肿瘤与蝶鞍的相互关系，确定鞍底开窗的前后位置，一般应以蝶鞍前壁与下壁转折处为中心咬除骨质，或向后方略多于前上方。

8.核实手术方向及诊断

长针穿刺鞍内，以排除鞍内动脉瘤(抽出新鲜动脉血液) 手术方向偏斜(抽出脑脊液或新鲜静脉血)如抽出肿瘤组织或陈旧性血液或囊液则可明确诊断。

9.切除肿瘤

×形切开鞍底硬膜，用不同大小和角度的垂体腺瘤刮匙分块刮除肿瘤。对垂体微腺瘤应在显微镜高倍放大下仔细辨认肿瘤及肿瘤周围残存垂体，并进行扩大切除。即依次电凝破坏肿瘤周围薄层垂体和硬膜等结构，以达到根治目的