PD-1单抗联合靶向药物新辅助治疗局部进展性肾癌病例

本例患者为右肾肿瘤（T3cNxM0），右肾静脉癌栓，下腔静脉内癌栓（Mayo IV级）。术前穿刺病理诊断为肾透明细胞癌。根据患者的肿瘤分期及结合影像学资料等得出患者为局部进展性肾癌。由于患者为IV级癌栓已达心房，虽然目前手术治疗依然是这类患者的标准治疗方式，但常面临大出血、瘤栓和（或）血栓脱落以及体外循环辅助下开胸手术等风险，极大的增加了手术难度以及术中术后并发症的发生概率。而术前新辅助治疗的目的是将原发病灶缩小后或者转移灶控制后予以手术治疗，以降低手术难度，减少手术风险，提高患者生活质量等。近几年，基于PD-1/PD-L1以及CTLA4抑制剂的免疫治疗在多种实体瘤治疗中取得的进展令人欣喜，有文献指出：免疫检查点抑制剂具有显著改善高危局限性肾细胞癌预后的巨大潜力。目前国内PD-1单抗的选择方案有很多，包括帕博利珠单抗（Keytruda，K药）、纳武单抗（Opdivo，O药）、替雷利珠单抗（百泽安）以及特瑞普利单抗（拓益）等等。

一项前瞻性队列研究，旨在研究研究新辅助免疫治疗对肾细胞癌患者的治疗获益，安全性和可行性（定义为接受3/4周期治疗且未延迟手术）为主要终点。共纳入18例计划接受肾切除术的局限性肾细胞癌患者，在术前给与新辅助免疫单药治疗最多4周期，研究结果显示：94%的患者完成了至少3周期辅助免疫治疗（可行性为94%），且没有患者延误肾切除术。因此，高危局限性肾细胞癌患者术前使用新辅助免疫治疗是可行的，未造成手术延迟。类似的，一项II期研究（NCT03680521）评价了新辅助靶向治疗及免疫治疗在局部晚期肾细胞癌患者接受肾切除术前的应用，共纳入20例肾细胞癌患者（95%患者肿瘤分期为T3）。在术前0-2周给与新辅助靶向治疗，后4-6周采用新辅助免疫治疗联合靶向治疗。主要终点为RECIST 1.1。结果显示：开始系统治疗后的中位随访时间为9.4个月，没有患者复发。在17例可评估疗效的患者中，研究者评估证实ORR为11.8%，无患者在治疗期间病情进展，显示出免疫治疗具有较高的临床价值。

此患者在术前行3个周期的免疫治疗联合靶向药物治疗的新辅助治疗方案。具体于2021年2月3日、2021年2月25日、2021年3月18日分别接受静滴替雷利珠单抗（200mg）+口服阿昔替尼（5mg bid）治疗。新辅助治疗结束后进行疗效评估，显示患者的肿瘤分期出现降期：由T3c降为T3b；患者的Mayo分级期出现降级：由IV级降为II级，下腔静脉内癌栓长度变短。不仅如此，在新辅助治疗期间，未监测到患者出现免疫治疗相关不良反应，安全性佳。新辅助治疗结束后，患者于2021年4月行经腹根治性右肾切除术+右肾静脉及下腔静脉癌栓取出术，手术顺利，术中完整将肿瘤、肾静脉以及下腔静脉内癌栓切除，患者术后恢复良好。目前患者仍在随访复查中。

因此，对于局部进展期肾癌（包括高分级下腔静脉癌栓、肾门融合淋巴结包绕大血管手术难以切除等）、孤独肾以及双肾肿瘤等病例，通过严格评估后，可行术前免疫联合靶向新辅助治疗，进而降低手术难度，提高手术成功率，保障手术顺利进行，改善肾癌患者的预后。